寧陽宏潤混凝土有限公司
“12·15”窒息事故調(diào)查報告
根據(jù)省審計廳移交線索，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，2022年1月19日，寧陽縣人民政府成立了由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、縣工信局、八仙橋街道辦事處等部門單位組成的事故調(diào)查組，并邀請縣檢察院派員參加，聘請專家參與調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱資料、詢問相關(guān)人員、分析論證，查清了事故經(jīng)過，查明了事故原因，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位概況
寧陽宏潤混凝土有限公司。類型：有限責(zé)任公司，住所：寧陽縣寧陽鎮(zhèn)楊莊村南鄰，負(fù)責(zé)人：王闊，成立日期：2009年6月23日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370921606278382，經(jīng)營范圍包括：預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)、銷售。
（二）事故發(fā)生車間和設(shè)備基本情況
寧陽宏潤混凝土有限公司砂料車間東南側(cè)，設(shè)置四座高三米多的斗型料倉（見下圖），1號料倉內(nèi)裝地砂，2號料倉內(nèi)裝河砂，河砂含水量較大，3號和4號料倉內(nèi)裝石子，根據(jù)相關(guān)人員描述，事故發(fā)生在2號料倉。料倉上鋪設(shè)篩網(wǎng)。鏟車司機(jī)通過鏟車將粗砂料經(jīng)篩網(wǎng)過濾后運(yùn)至斗型料倉內(nèi)，料倉內(nèi)的細(xì)砂料從底部出料口卸出，再通過傳送帶運(yùn)輸至車間外的攪拌機(jī)內(nèi)。
因料倉較高，進(jìn)出不方便，且正常的生產(chǎn)工作中不需要人工進(jìn)入料倉，除因天氣寒冷，砂料板結(jié)造成出料口封堵，需進(jìn)入料倉人為清理的情況下。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置工作情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
事故發(fā)生時除畢朋亮外無其他人員在場，現(xiàn)場無目擊證人，現(xiàn)場無監(jiān)控。根據(jù)工傷證明材料和證人證言，事故調(diào)查組綜合推定，事故發(fā)生經(jīng)過如下：2020年12月15日14時左右，寧陽宏潤混凝土有限公司操作工王飛在公司宿舍打電話給公司鏟車司機(jī)畢朋亮，邀其打牌。畢朋亮電話一直未接，王飛來到廠區(qū)尋找畢朋亮并繼續(xù)給他打電話。王飛聽到畢朋亮的電話在砂料倉響，隨即爬上鋼架，把頭探進(jìn)倉內(nèi)發(fā)現(xiàn)畢朋亮側(cè)躺在倉內(nèi)。王飛打電話給經(jīng)理劉恩來讓他過來幫忙。劉恩來、王闊、王飛等人一起用鏟車把畢朋亮運(yùn)出料倉，畢朋亮身上無外傷和血跡，呼喊無應(yīng)答。劉恩來用車將畢朋亮送到寧陽縣中醫(yī)院。15時30到達(dá)寧陽縣中醫(yī)院，醫(yī)院立即開始搶救。17時，畢朋亮經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院初步診斷證明記載為：“窒息，猝死，急性心肌梗死，心臟驟?！薄?
事故調(diào)查組調(diào)取了寧陽縣中醫(yī)院就診記錄，其中居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書中記錄到引起畢朋亮直接死亡的情況為“塌方”。調(diào)取了寧陽縣人力資源和社會保障局的工傷認(rèn)定材料，其中工傷認(rèn)定決定書中記錄到“畢朋亮在混凝土生產(chǎn)車間料倉檢修設(shè)備時，因設(shè)備原因?qū)е麓罅可秤咳雮}內(nèi)將其掩埋窒息”。
（二）事故報告情況
事故發(fā)生后，寧陽宏潤混凝土有限公司未向?qū)庩柨h應(yīng)急管理局及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門進(jìn)行報告。
（三）事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失：
死者：畢*亮，男，32歲，山東省泰安市寧陽縣東疏鎮(zhèn)鄭莊村人，身份證號：37092119******0331。畢*亮因在生產(chǎn)車間檢修設(shè)備時，大量砂涌入倉內(nèi)將其掩埋窒息。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失115萬元。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
畢朋亮在生產(chǎn)車間檢修設(shè)備時，未規(guī)范生產(chǎn)行為，砂石塌方，將其掩埋窒息是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
寧陽宏潤混凝土有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。未落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定料倉安全操作規(guī)程，安全管理制度未落實；未對有限空間作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；危險作業(yè)管理不規(guī)范，在有限空間作業(yè)時未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場管理。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任的人員
畢朋亮，宏潤混凝土作業(yè)人員，違章操作，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于畢朋亮已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員
王闊，寧陽宏潤混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人。1、未嚴(yán)格履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（一）項的規(guī)定，建議由寧陽應(yīng)急局對其處上一年年收入30%的罰款。2、事故發(fā)生后，未按照規(guī)定向應(yīng)急部門和有關(guān)部門報告事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項的規(guī)定，建議由寧陽縣應(yīng)急局對其處上一年年收入100%的罰款。合并處罰，建議由寧陽縣應(yīng)急局對其處上一年（2019年）年收入100%的罰款。
（三）相關(guān)行政處罰建議
寧陽宏潤混凝土有限公司，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第十四條第一款、第二款和《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第13號令)第十二條第（一）項的規(guī)定，分別給予寧陽宏潤混凝土有限公司人民幣伍拾萬元，人民幣壹佰萬元罰款的行政處罰。合并處罰，建議由寧陽縣應(yīng)急管理局對該企業(yè)處以壹佰伍拾萬元人民幣的罰款。
（四）建議給予黨紀(jì)處分人員
王闊，寧陽宏潤混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人，中共黨員，未按規(guī)定向有關(guān)部門報告，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣紀(jì)委監(jiān)委對其進(jìn)行問責(zé)。
（五）其他處理建議
1、寧陽宏潤混凝土有限公司。建議由寧陽縣應(yīng)急局會同寧陽縣工業(yè)和信息化局和寧陽縣八仙橋街道辦事處對寧陽宏潤混凝土有限公司進(jìn)行約談。由縣安委會辦公室下發(fā)事故通報，在全縣范圍內(nèi)對寧陽宏潤混凝土有限公司進(jìn)行通報批評。
2、寧陽縣八仙橋街道辦事處。建議由寧陽縣安委會辦公室對其進(jìn)行約談。
五、事故防范和整改措施
為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施：
（一）寧陽宏潤混凝土有限公司，要牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化紅線意識，樹立底線思維，克服松懈麻痹思想，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，保障安全生產(chǎn)資金的投入。嚴(yán)格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定崗位安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格按照公司制定的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，加強(qiáng)對公司職工危險作業(yè)的管理，加強(qiáng)隱患風(fēng)險分析和排查治理，防范類似事故發(fā)生。
（二）寧陽縣工業(yè)和信息化局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的有關(guān)要求，在行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、法律標(biāo)準(zhǔn)、行政許可等方面推進(jìn)安全生產(chǎn)工作，指導(dǎo)督促工業(yè)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。
（三）八仙橋街道辦事處要嚴(yán)格落實屬地監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真履行監(jiān)督監(jiān)察職責(zé)。按照“網(wǎng)格化、實名制”監(jiān)管要求，加大執(zhí)法檢查力度，做到對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位無縫隙監(jiān)管。
（四）八仙橋街道辦事處要對轄區(qū)開展一次關(guān)于事故報告制度的專題會議，加強(qiáng)宣傳教育，避免生產(chǎn)安全事故的瞞報、漏報。
