9月1日，山東省濟南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)布《歷城區(qū)“7·14”山東瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故調(diào)查報告》，2021年7月14日，山東瑞源混凝土有限公司發(fā)生一起坍塌事故，事故造成一人死亡。
事故原因是工人在清理屋頂板結(jié)水泥過程中出現(xiàn)坍塌，屋頂失去支撐作用水泥板結(jié)瞬間變成大量水泥結(jié)塊將工人掩埋致死。調(diào)查報告中建議由歷城區(qū)應(yīng)急管理局對山東瑞源公司法定代表人處以19000元罰款的行政處罰。
全文如下：
歷城區(qū)“7·14”山東瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故調(diào)查報告
2021年7月14日16點15分左右，山東瑞源混凝土有限公司在查找房頂漏水點作業(yè)過程中發(fā)生一起坍塌事故，事故造成一人受傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失150萬余元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（山東省人民政府令第236號）等有關(guān)法律法規(guī)，歷城區(qū)人民政府于2021年7月16日成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、港溝街道辦事處參加的“歷城區(qū)‘7·14’山東瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院派員介入調(diào)查，并聘請行業(yè)技術(shù)專家開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”的要求和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
（一）事故單位情況
山東瑞源混凝土有限公司（以下簡稱“山東瑞源公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91370112MA3P14Q4X2；注冊資本：三仟萬元整；類型：有限責(zé)任公司；成立日期：2019年1月10日；法定代表人：李先超；住所：山東省濟南市歷城區(qū)港溝街道河西村村委會以北路口向東300米路北處；經(jīng)營范圍：混凝土、水泥穩(wěn)定碎石、干混預(yù)拌砂漿生產(chǎn)、批發(fā)、零售。
（二）事故發(fā)生地概況
山東瑞源公司攪拌站2#生產(chǎn)線鋼結(jié)構(gòu)彩鋼板屋頂為發(fā)生坍塌事故位置，屋頂材質(zhì)為泡沫夾心頂棚，東西長12.3米、南北寬5.87米，高10米左右。屋頂有混凝土生產(chǎn)過程中逸散的水泥等粉塵及水泥本身具有的活性特質(zhì)形成水泥結(jié)塊，重量大約8.5-11.4噸。
由于連續(xù)陰雨天氣，山東瑞源公司鋼結(jié)構(gòu)彩鋼板屋頂下方的電子水泥秤和攪拌機被雨水淋濕，需要清理屋頂水泥板結(jié)查找漏水點。
（三）外來勞務(wù)人員管理情況
季德國、陳顯軍、李道民、邱連泉，系山東瑞源公司從勞務(wù)市場找來清理鋼結(jié)構(gòu)屋頂查找漏水點作業(yè)人員。山東瑞源公司未按規(guī)定對他們進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，也未向他們提供勞動防護用品（安全帶、安全繩）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置工作情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年7月14日13時30分左右，外來勞務(wù)人員李道民、邱連泉到達山東瑞源公司2#生產(chǎn)線鋼結(jié)構(gòu)廠房屋頂用鎬、鍬清理水泥板結(jié)查找屋頂漏水點。14時30分左右，清理完攪拌機風(fēng)槽的外來勞務(wù)人員季德國、陳顯軍與李道民、邱連泉會合，一起共同清理屋頂水泥板結(jié)繼續(xù)查找漏水點。在清理屋頂查找漏水點作業(yè)過程中，季德國認為用鎬、鍬清理水泥板結(jié)進度太慢，就改用電鎬進行水泥板結(jié)破碎清理作業(yè)。
16時15分左右，清理作業(yè)過程中由于屋頂夾心彩鋼板撕裂坍陷一分為二，造成季德國、陳顯軍、李道民和邱連泉先后失穩(wěn)滑落至離屋頂下方（主攪拌機頂部）1.5米位置。屋頂夾心彩鋼板上水泥板結(jié)失去支撐后，產(chǎn)生大量破碎水泥結(jié)塊將坍塌位置季德國埋沒。
（二）應(yīng)急救援處置、事故報告、善后處理工作情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員李道民立即下樓呼救，山東瑞源公司亓玉軍立即撥打 “120”急救電話，由“120”急救車將季德國送往山東省立醫(yī)院東院進行搶救，當(dāng)日20時左右，醫(yī)院宣布季德國死亡。
當(dāng)日17時10分，區(qū)應(yīng)急管理局接到此起事故報告情況。區(qū)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、港溝街道辦事處等部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴事故現(xiàn)場進行應(yīng)急處置。
目前，死者善后工作已妥善處理。
三、事故原因及性質(zhì)分析
（一）直接原因
外來勞務(wù)人員在查找彩鋼板屋頂漏水點清理水泥板結(jié)作業(yè)過程中彩鋼板突然發(fā)生坍塌，屋頂失去支撐作用水泥板結(jié)瞬間變成大量水泥結(jié)塊將季德國埋沒是造成此次受傷死亡事故的直接原因。
（二）間接原因
山東瑞源公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是未將外來勞務(wù)人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未按要求對外來勞務(wù)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；二是放任外來勞務(wù)人員冒險進行查找屋頂漏水點清理作業(yè)；三是未監(jiān)督教育外來勞務(wù)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品；四是主要負責(zé)人未按規(guī)定組織制定房屋屋頂漏水點作業(yè)操作規(guī)程，未按規(guī)定督促檢查房屋屋頂清理作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作，及時消除屋頂存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，歷城區(qū)“7·14”山東瑞源公司一般坍塌事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）建議給予行政處罰的人員和單位
1.建議給予行政處罰的人員
（1）亓玉軍，山東瑞源公司生產(chǎn)廠長（安全員），放任外來勞務(wù)人員冒險進行屋頂屋頂漏水點查找作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《山東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一項規(guī)定，依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對亓玉軍處以壹萬伍仟元罰款的行政處罰。
（2）李先超，山東瑞源公司法定代表人，未按規(guī)定組織制定房屋屋頂漏水點查找作業(yè)操作規(guī)程，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第二項、第五項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議由歷城區(qū)應(yīng)急管理局對李先超處以壹萬玖仟元罰款的行政處罰。
2.建議給予行政處罰的單位
山東瑞源公司，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十二條、《山東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一項規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議由歷城區(qū)應(yīng)急管理局對其處以三拾萬元罰款的行政處罰。
五、事故防范和整改措施建議
針對此起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防止類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下建議：
（一）山東瑞源公司要深刻汲取此起生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，各級各類人員嚴格按照《安全生產(chǎn)法》、《山東省安全生產(chǎn)條例》要求，落實好安全生產(chǎn)責(zé)任制，夯實安全生產(chǎn)管理基層、基礎(chǔ)工作，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。
（二）山東瑞源公司要強化公司主要負責(zé)人、安全管理人員安全生產(chǎn)管理責(zé)任意識和優(yōu)患意識。立即組織制定本單位屋頂屋頂漏水點查找作業(yè)操作規(guī)程，定期檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)過程中生產(chǎn)安全事故隱患， 堅決杜絕類似生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（三）山東瑞源公司要強化外來勞務(wù)人員安全生產(chǎn)管理工作。將外來勞務(wù)人員納本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，按照規(guī)定對外來勞務(wù)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使他們熟悉崗位安全操作技能，杜絕冒險作業(yè)，從源頭上預(yù)防和防止類似事故發(fā)生。
歷城區(qū)“7·14”山東瑞源混凝土有限公司
一般坍塌事故調(diào)查組
（歷城區(qū)應(yīng)急管理局代）
2021年9月1日
