2021年6月9日，江蘇省宜興市人民政府官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)》，對(duì)一起因筒庫(kù)坍塌造成2死1傷的事故進(jìn)行通報(bào)。
《調(diào)查報(bào)告》中提到，2019年6月14日7時(shí)50分左右，位于宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的江蘇金久建材集團(tuán)有限公司混凝土攪拌站發(fā)生一起筒庫(kù)坍塌事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人、法定代表人、董事長(zhǎng)、實(shí)際控制人、總經(jīng)理、安全員、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人等均給于相應(yīng)處罰 ，其中金久建材公司副總、設(shè)備負(fù)責(zé)人邵亞倫，全面負(fù)責(zé)金久建材公司筒庫(kù)搬遷安裝工作，貿(mào)然決定采用切斷-運(yùn)輸-重建的施工方式，同時(shí)未認(rèn)真履行其職責(zé)，未能對(duì)筒庫(kù)安裝作業(yè)進(jìn)行有效管理，未組織對(duì)筒庫(kù)安裝竣工驗(yàn)收，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌犯罪，調(diào)查組建議司法機(jī)關(guān)對(duì)其立案調(diào)查處理。
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月14日7時(shí)50分左右，位于宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的江蘇金久建材集團(tuán)有限公司混凝土攪拌站發(fā)生一起筒庫(kù)坍塌事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府令122號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，以及無(wú)錫市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)《關(guān)于對(duì)江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”坍塌事故掛牌督辦的通知》（錫安〔2019〕13號(hào)）的要求，宜興市人民政府成立了由市應(yīng)急局為組長(zhǎng)單位，市公安局、總工會(huì)、住建局為成員單位，邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專家成立了專家組，迅速開展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、鑒定試驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況及相關(guān)情況
1．事故企業(yè)基本概況
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金久建材公司”）成立于2005年4月26日，注冊(cè)資本3000萬(wàn)元人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320282773215601R，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人、董事長(zhǎng)：史息平，公司注冊(cè)地址位于宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)袁橋路10號(hào)（與其子公司無(wú)錫市金久水泥有限公司在同一廠區(qū)內(nèi)），主要從事混凝土、混凝土制品的制造、銷售，主要生產(chǎn)設(shè)備為兩條混凝土生產(chǎn)線（混凝土攪拌站）。2015年下半年，金久建材公司先后將兩條混凝土生產(chǎn)線及相關(guān)筒庫(kù)搬遷至宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)捷克路10號(hào)（營(yíng)業(yè)執(zhí)照未變更），2016年3月份開始正式生產(chǎn)。現(xiàn)有員工60余人，公司總經(jīng)理：裴中春。
2．混凝土生產(chǎn)線基本情況
金久建材公司混凝土生產(chǎn)線原由福建南方路面機(jī)械有限公司設(shè)計(jì)和施工安裝（同時(shí)提供了配套筒庫(kù)的設(shè)計(jì)圖紙，但無(wú)設(shè)計(jì)、審核、批準(zhǔn)人員簽字和單位蓋章）；筒庫(kù)由無(wú)錫滬建鋼結(jié)構(gòu)件有限公司制作和施工安裝。共有10個(gè)筒庫(kù)，高約20米，重約19噸，分上下兩部分，上部為粉罐，下部為支撐架。其中8個(gè)筒庫(kù)的粉罐φ約5.7米，容量300噸；2個(gè)筒庫(kù)的粉罐φ約4.5米，容量200噸，均呈倒圓錐形，高約12米；下部支撐架由4根φ約38厘米、高約10米、厚約6毫米的鋼柱組成，相鄰兩根鋼柱之間通過φ約6厘米的細(xì)鋼管交替焊接固定。
2015年，金久建材公司以短工的形式雇傭外來(lái)作業(yè)人員將兩條混凝土生產(chǎn)線及相關(guān)筒庫(kù)進(jìn)行搬遷重建。搬遷時(shí)，采取的是將筒庫(kù)整體切割（支撐柱根部割斷）方法。由于筒庫(kù)整體過長(zhǎng)，無(wú)法裝車運(yùn)輸，將筒庫(kù)從支撐柱底部往上約三分之二處割斷，然后裝車運(yùn)輸至新廠區(qū)。安裝時(shí)，將割斷的支撐柱重新對(duì)焊，再用吊車將筒庫(kù)吊起，然后與基礎(chǔ)預(yù)埋件焊接。此次搬遷拼裝未進(jìn)行設(shè)計(jì)，僅按照原設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行拼裝焊接，拼裝完成后也未進(jìn)行驗(yàn)收。
搬遷后的兩條混凝土生產(chǎn)線呈東西向并列設(shè)置于新廠區(qū)西邊，共配套有10個(gè)筒庫(kù)，整體呈環(huán)形分布。東生產(chǎn)線的5個(gè)筒庫(kù)從北向南分別存放525水泥（1號(hào)）、425水泥（2號(hào)和3號(hào)）、粉煤灰（4號(hào)）和礦粉（5號(hào)）。環(huán)形中間是一個(gè)2層的攪拌樓（攪拌樓和筒庫(kù)之間有平臺(tái)連接），攪拌樓上部為預(yù)備倉(cāng)，中間為東西向并列的兩臺(tái)攪拌機(jī)，下方為放料口，放料口離地約3.5米，兩個(gè)放料中控室分別位于兩臺(tái)攪拌機(jī)兩側(cè)；攪拌樓北面為兩條并列的輸送帶，分別為兩個(gè)攪拌機(jī)輸送黃沙和石子的混合物；攪拌樓南面為兩個(gè)混凝土攪拌車的接料進(jìn)口，每個(gè)進(jìn)口寬度近4米。發(fā)生坍塌的為東生產(chǎn)線3號(hào)（下稱“東3號(hào)”）筒庫(kù)。事發(fā)時(shí)，該筒庫(kù)存量約280噸。攪拌樓位于東3號(hào)筒庫(kù)西偏北20°處，東3號(hào)筒庫(kù)以西偏北50°向西北方向傾倒壓塌攪拌樓，并壓住一輛停放在東放料口的混凝土攪拌車尾部，倒塌的3號(hào)筒庫(kù)粉罐與地面約呈20°，支撐架東側(cè)兩根鋼柱中部已彎曲折斷；西側(cè)兩根鋼柱中部已嚴(yán)重壓屈斷裂。另外根據(jù)江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院出具的檢驗(yàn)報(bào)告，倒塌筒庫(kù)的西側(cè)鋼柱柱腳區(qū)域?qū)崪y(cè)壁厚為3.46-5.48mm（應(yīng)不低于6.07mm），存在嚴(yán)重腐蝕現(xiàn)象，按照設(shè)計(jì)最大載荷計(jì)算局部穩(wěn)定性為不合格。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年6月14日6時(shí)30分左右，金久建材公司混凝土攪拌站作業(yè)人員開始上班，其中中控操作工張藝和魏建興分別負(fù)責(zé)在東西生產(chǎn)線中控室操作，取樣工莊祥華和王建新分別負(fù)責(zé)在東西生產(chǎn)線取樣，機(jī)修工馬玉良負(fù)責(zé)機(jī)修。
7時(shí)20分左右，散裝水泥運(yùn)輸車駕駛員劉超開車從無(wú)錫市金久水泥有限公司裝載了47.82噸425水泥至金久建材公司。過磅時(shí)，司磅工王燕根據(jù)庫(kù)存情況交代劉超為東3號(hào)筒庫(kù)泵送26噸水泥。然后，劉超將運(yùn)輸車停放于東3號(hào)筒庫(kù)東側(cè)泵送水泥。
7時(shí)40分左右，金久建材公司混凝土攪拌車駕駛員李作偉開車至攪拌站東面停車位準(zhǔn)備裝料。7時(shí)50分左右，張藝電話聯(lián)系李作偉，讓其到東生產(chǎn)線接料口裝料。李作偉將車倒入進(jìn)料口裝料，然后下車接水管正準(zhǔn)備洗車時(shí)，聽到身后有物體掉落的聲響，回頭看見筒庫(kù)正向西傾倒，李作偉立即往外跑，西接料口附近的王建新也跟著往外跑。傾倒的筒庫(kù)壓塌了攪拌樓，并壓在了正在接料的混凝土攪拌車尾部，張藝、莊祥華和魏建興三人被困于壓塌的攪拌樓內(nèi)。筒庫(kù)傾倒后，公司其他人員立即聞聲趕來(lái)，當(dāng)即組織施救并上報(bào)了事故。
接到事故報(bào)告后，屬地安監(jiān)部門立即趕至事故現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)張藝、莊祥華和魏建興三人仍被困于攪拌樓內(nèi)。事故發(fā)生后，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)何曉進(jìn)，市委常委、開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)副主任裴煥良，市應(yīng)急局局長(zhǎng)董國(guó)強(qiáng)以及公安、住建等部門相關(guān)人員先后趕至現(xiàn)場(chǎng)組織施救，張立軍市長(zhǎng)也趕至現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。經(jīng)30分鐘左右的緊急救援，位于西中控室、受輕傷的魏建興被救出，立即送宜興市中醫(yī)院醫(yī)治。經(jīng)26小時(shí)左右的連續(xù)施救，位于東中控室的張藝和莊祥華被救出，但已無(wú)生命體征，送宜興市人民醫(yī)院后宣告死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1．該起事故造成2人死亡、1人輕傷。
死者：莊祥華，男，65歲，戶籍地：宜興市宜城街道長(zhǎng)新村長(zhǎng)圩146號(hào)，身份證號(hào)碼：32022319540523****。
死者：張藝，男，27歲，戶籍地：宜興市官林鎮(zhèn)桂芳村夾溝80號(hào)，身份證號(hào)碼：320282199208055598。
輕傷：魏建興，男，48歲，戶籍地：宜興市宜城街道紫竹苑57號(hào)202室，身份證號(hào)碼：320223197102050511。
2．該起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1．直接原因
一是東3號(hào)筒庫(kù)4#（西南向）鋼管立柱嚴(yán)重腐蝕、銹蝕（實(shí)測(cè)壁厚為3.46-5.48mm），導(dǎo)致有效截面極度削弱，在上部荷載作用下，首先屈服并喪失承載能力，導(dǎo)致3#（西北向）鋼管立柱超載過大，受壓屈服并喪失承載能力，導(dǎo)致筒庫(kù)罐體向西側(cè)傾斜，繼而其他兩根鋼管立柱相繼彎折屈服或斷裂，整個(gè)罐體倒塌；二是在移裝過程中，分段立柱焊接時(shí)未仔細(xì)對(duì)中，上下部分鋼管立柱中心偏離，且焊接質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷，焊接處的抗拉強(qiáng)度降低。這是本起事故發(fā)生的直接原因。
2．間接原因
（1）設(shè)施設(shè)備源頭管理不到位
筒庫(kù)的搬遷安裝未經(jīng)設(shè)計(jì)，未制定相應(yīng)的安全施工組織設(shè)計(jì)方案；同時(shí)為了運(yùn)輸方便，貿(mào)然采用切斷-運(yùn)輸-重建的施工方式，重建時(shí)安裝人員憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)接安裝，對(duì)接時(shí)對(duì)中精度不足，接頭未采用V型坡口焊接，導(dǎo)致焊縫未貫通斷口全截面，在立柱鋼管上形成薄弱節(jié)點(diǎn)，立柱承載、抗拉能力嚴(yán)重下降；另外，竣工后未經(jīng)驗(yàn)收就投入使用，導(dǎo)致安裝時(shí)存在的焊接質(zhì)量和垂直度偏差的嚴(yán)重缺陷未能消除。這是本起事故發(fā)生的重要原因。
（2）設(shè)施設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)不到位
金久建材公司對(duì)筒庫(kù)的日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，對(duì)筒庫(kù)的除銹、防腐處理不到位、未對(duì)筒庫(kù)定期進(jìn)行檢查，筒庫(kù)柱腳區(qū)域銹蝕嚴(yán)重的事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，導(dǎo)致筒庫(kù)立柱承載能力嚴(yán)重下降。這是本起事故發(fā)生的另一重要原因。
（3）安全檢查不到位
2019年4月份，金久建材公司收到了《宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全隱患大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)方案》，并參加了宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)組織的安全隱患大排查大整治專項(xiàng)工作會(huì)議。雖然企業(yè)開展了安全生產(chǎn)事故隱患的自查自糾，但是未能根據(jù)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，認(rèn)真對(duì)筒庫(kù)區(qū)域的安全生產(chǎn)狀況排查治理到位，導(dǎo)致筒庫(kù)存在的事故隱患未能發(fā)現(xiàn)和消除。
（4）安全職責(zé)履職不到位
金久建材公司董事長(zhǎng)、實(shí)際控制人史息平和公司總經(jīng)理裴中春未能認(rèn)真履職，未能認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，導(dǎo)致公司安全管理存在漏洞，相關(guān)安全管理制度落實(shí)不到位。
3．事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任分析及處理建議
1. 邵亞倫，金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)金久建材公司筒庫(kù)搬遷安裝工作，貿(mào)然決定采用切斷-運(yùn)輸-重建的施工方式，同時(shí)未認(rèn)真履行其職責(zé)，未能對(duì)筒庫(kù)安裝作業(yè)進(jìn)行有效管理，未組織對(duì)筒庫(kù)安裝竣工驗(yàn)收，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)對(duì)其立案調(diào)查處理。
2．史息平，金久建材公司法定代表人、董事長(zhǎng)、實(shí)際控制人，未認(rèn)真履職，未能認(rèn)真督促檢查筒庫(kù)搬遷時(shí)的安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
3. 裴中春，2016年3月份開始擔(dān)任金久建材公司總經(jīng)理，未認(rèn)真履職，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)筒庫(kù)維護(hù)保養(yǎng)等的日常安全管理不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
4. 孔圓明，2019年5月份開始兼任金久建材公司安全員，未認(rèn)真履職，未能有效參與企業(yè)日常安全管理，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由金久建材公司將其調(diào)離安全生產(chǎn)管理崗位。
5. 蔣華，金久建材公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)筒庫(kù)的日常安全管理不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由金久建材公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
6. 金久建材公司，對(duì)設(shè)施設(shè)備的源頭和日常安全管理不到位，導(dǎo)致攪拌站筒庫(kù)不具備安全生產(chǎn)條件，同時(shí)公司未能根據(jù)公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未能及時(shí)消除筒庫(kù)存在的事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條和第四十三條的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
針對(duì)這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：
1. 金久建材公司要認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，一是加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的源頭和日常安全管理，確保設(shè)施設(shè)備具備安全生產(chǎn)條件，二是加強(qiáng)公司安全管理，認(rèn)真落實(shí)公司制定的相關(guān)安全管理制度，三是進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，辨識(shí)各類設(shè)施設(shè)備和生產(chǎn)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)因素，制定落實(shí)管控措施，并經(jīng)常性地開展事故隱患排查治理，確保安全生產(chǎn)。
2. 金久建材公司要認(rèn)真嚴(yán)格落實(shí)混凝土攪拌站重建過程中的安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，要嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)重建施工作業(yè)過程中的安全管理，確保施工作業(yè)安全。
3. 市政府和屬地人民政府要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步明確行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)我市存在混凝土攪拌站的企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全主體責(zé)任。
