黑龍江省綏化市肇東市人民政府官網(wǎng)發(fā)布《黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司“5.14”物體打擊亡人事故調(diào)查報(bào)告》稱，2020年5月14日早4時(shí)10分左右，當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理局接到報(bào)告稱肇東市天禹達(dá)小區(qū)院內(nèi)建筑施工工地發(fā)生一起物體打擊事故，死亡一人，接到報(bào)告后，立即向肇東市政府和綏化市應(yīng)急管理局報(bào)告。
事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元人民幣。事故發(fā)生的直接原因，死者未按規(guī)定對(duì)泵車進(jìn)行日常檢查，未發(fā)現(xiàn)泵車大臂存在未焊接和焊口已開焊等事故隱患，致使事故隱患長(zhǎng)期存在，當(dāng)泵車開泵運(yùn)送混凝土?xí)r，由于機(jī)體震動(dòng)及荷載作用，使泵車大臂在未焊接及開焊處折斷，將違規(guī)站在混凝土泵車大臂下操作的泵車司機(jī)兼操作工劉海柱砸傷致死，是造成事故發(fā)生的直接原因。
經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查及事故調(diào)查，認(rèn)定該事故為一般生產(chǎn)安全事故，事故類型為物體打擊。調(diào)查報(bào)告全文如下：
2020年5月14日早4時(shí)10分左右，我局接到報(bào)告稱肇東市天禹達(dá)小區(qū)院內(nèi)建筑施工工地發(fā)生一起物體打擊事故，死亡一人，接到報(bào)告后，我局立即向肇東市政府和綏化市應(yīng)急管理局報(bào)告。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2020年5月14日，肇東市應(yīng)急管理局報(bào)請(qǐng)肇東市人民政府批準(zhǔn)，成立由應(yīng)急管理局牽頭，公安局、監(jiān)察委、工會(huì)等部門組成的事故聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)該事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)名稱：黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；住所：黑龍江省綏化市肇東市肇東鎮(zhèn)建華村大貴屯；法定代表人：張有利；注冊(cè)資金：壹仟萬圓整；成立日期：2011年4月21日；營(yíng)業(yè)期限：2011年4月21日至2031年4月20日；經(jīng)營(yíng)范圍：制造商品混凝土。公司下設(shè)實(shí)驗(yàn)室、車隊(duì)、銷售部、生產(chǎn)部、供應(yīng)部、財(cái)務(wù)部、綜合部等部門，擁有職工31人。公司擁有國(guó)內(nèi)先進(jìn)現(xiàn)代化攪拌站生產(chǎn)線1條，混凝土泵車3輛，地泵1臺(tái)，混凝土攪拌運(yùn)輸車15輛。年可生產(chǎn)商品混凝土50萬立方米。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
2020年5月13日中午12點(diǎn)多，由于肇東市天禹達(dá)小區(qū)1-2號(hào)樓在建工地需要往正在建設(shè)的地庫(kù)減力墻澆注混土，工地的負(fù)責(zé)人龐國(guó)立聯(lián)系了黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司的混凝土泵車和混凝土罐車前往工地澆注。
大約下午1點(diǎn)多，天禹達(dá)商品混凝土有限公司的混凝土泵車和混凝土罐車陸續(xù)到達(dá)工地，開始往減力墻澆注混凝土，大約到晚上9點(diǎn)30分左右，混凝土泵車正在進(jìn)行混凝土澆注時(shí)，混凝土泵車的大臂突然折斷落了下來，司機(jī)兼操作工劉海柱被砸在大臂下，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的人趕過去用撬杠把混凝土泵車大臂撬起，把人拉了出來，現(xiàn)場(chǎng)有人撥打了120急救電話，大約10分鐘左右，120急救車來到現(xiàn)場(chǎng)，在場(chǎng)的工人把傷者抬上120急救車送往肇東市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
到醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)生診斷為：“肺部閉合傷，右肺挫裂傷，左肺膨脹不全，左側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)肋骨骨折，左小腿開放傷，不排除外腦外傷及心臟外傷?！?月14日經(jīng)搶救無效，劉海柱死亡。
經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查，天禹達(dá)小區(qū)在建1-2號(hào)樓工地上停放一臺(tái)混凝土泵車系：中聯(lián)牌ZLJ541QTHB125-47型，車輛類型：重型非載專項(xiàng)作業(yè)，車牌號(hào)為：黑A94056，檢驗(yàn)有效期至2019年7月，強(qiáng)制報(bào)廢期至2037年7月3日，混凝土泵車大臂（混凝土輸送管道）南北橫跨在建的2號(hào)樓，已折斷，大臂上噴涂有“泵車臂下嚴(yán)禁站人”警示標(biāo)語，大臂在混凝土泵車第三節(jié)與第二節(jié)連接處第三節(jié)頭部斷開，斷口呈V字型，V字型斷口呈現(xiàn)：大臂用6毫米厚鋼板，呈長(zhǎng)方型口徑桶狀焊制而成，大臂口徑40厘米×36厘米，大臂斷處長(zhǎng)方形桶裝上口無焊接痕跡，屬于未焊接，V型斷口西側(cè)北邊上側(cè)縱向15厘米長(zhǎng)一段為存有銹跡的舊開裂焊口，其他為新痕跡斷口，大臂末端節(jié)部分搭在2號(hào)樓在建的一樓地庫(kù)上的鋼筋預(yù)支網(wǎng)件上，末端節(jié)下壓放一長(zhǎng)方形盒式泵車遙控器，遙控器旁一灘血跡，血跡直徑25厘米，血跡向南是大臂末節(jié)橡膠軟管，軟管前面為一片圓形混凝土堆，混凝土直徑80厘米，厚度15厘米。
事故發(fā)生后，天禹達(dá)商品混凝土有限公司立即和家屬聯(lián)系，對(duì)家屬開展安撫工作并商談賠償問題。截止5月15日，事故賠償工作已結(jié)束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元人民幣。
死者：劉海柱，男，漢族，
1992年3月17日出生，身份證號(hào)：230921199203172414，生前住址：黑龍江省勃利縣勃利種畜場(chǎng)一委1組，生前系黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司混凝土泵車司機(jī)兼操作工。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的直接原因
死者劉海柱未按規(guī)定對(duì)泵車進(jìn)行日常檢查，未發(fā)現(xiàn)泵車大臂存在未焊接和焊口已開焊等事故隱患，致使事故隱患長(zhǎng)期存在，當(dāng)泵車開泵運(yùn)送混凝土?xí)r，由于機(jī)體震動(dòng)及荷載作用，使泵車大臂在未焊接及開焊處折斷，將違規(guī)站在混凝土泵車大臂下操作的泵車司機(jī)兼操作工劉海柱砸傷致死，是造成事故發(fā)生的直接原因。
（二）事故發(fā)生的主要原因
經(jīng)調(diào)查組對(duì)相關(guān)人員調(diào)查和調(diào)閱相關(guān)資料，天禹達(dá)商品混凝土有限公司對(duì)作業(yè)人員的安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)安全隱患視而不見，自我保護(hù)能力差，因而造成違章冒險(xiǎn)作業(yè)，致使事故發(fā)生。是事故發(fā)生的主要原因。
（三）事故發(fā)生的其他原因
負(fù)責(zé)施建的鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司未按規(guī)定同黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，未明確各自安全管理職責(zé)，也未對(duì)黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行混凝土澆注作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，又未對(duì)黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工工地作業(yè)實(shí)施統(tǒng)一安全管理，也是發(fā)生該事故的原因之一。
經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查及事故調(diào)查，認(rèn)定該事故為一般生產(chǎn)安全事故。
事故類型：物體打擊。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司混凝土泵車司機(jī)兼操作工劉海柱，未履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未按規(guī)定對(duì)混凝土泵車進(jìn)行日常檢查，未發(fā)現(xiàn)混凝土泵車大臂第三節(jié)與第二節(jié)連接處第三節(jié)頭部存在未焊接和焊口開焊等事故隱患，致使隱患長(zhǎng)期存在，在現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)又違反“泵車臂下嚴(yán)禁站人”的規(guī)定，站在泵車大臂下操作泵車遙控控制盒，當(dāng)混凝土泵車開泵運(yùn)行，在輸送混凝土荷載和大臂震動(dòng)作用下，混凝土泵車大臂在第三節(jié)與第二節(jié)連接處第三節(jié)頭部折斷，將劉海柱砸傷致死，混凝土泵車司機(jī)兼操作工劉海柱對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于已死亡，免處。
黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司調(diào)度員趙海濤，負(fù)責(zé)公司車輛人員調(diào)度，沒有督促混凝土泵車駕駛兼操作人員對(duì)所負(fù)責(zé)的泵車進(jìn)行應(yīng)有的日常檢查保養(yǎng)，致使發(fā)生事故的混凝土泵車大臂存在事故隱患而未解決，直至事故發(fā)生，對(duì)此應(yīng)負(fù)管理不到位的責(zé)任，建議給予調(diào)度員趙海濤開除留用一年處分。
黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司安全員劉延勇，未按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條規(guī)定，對(duì)從業(yè)人員劉海濤進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，而只是進(jìn)行口頭安全教育，致使劉海柱安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，違規(guī)站在正在作業(yè)的混凝土泵車大臂下操縱混凝土泵車作業(yè)，當(dāng)泵車大臂折斷落下將其砸傷致死，安全員劉延勇對(duì)事故的發(fā)生負(fù)教育不到位的責(zé)任，建議企業(yè)給予行政記大過處分。
黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司總經(jīng)理張弘馳，作為公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理不到位，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議企業(yè)給予行政記過處分。
黑龍江省鶴崗宏祥建筑有限公司肇東分公司總經(jīng)理黃薇、安全員姜艷秋、項(xiàng)目經(jīng)理王忠清，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條規(guī)定同黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，未明確雙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未對(duì)黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行混凝土澆注人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，又未對(duì)黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)入施工工地作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一安全管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)疏于管理責(zé)任，建議企業(yè)對(duì)上述三人分別給予行政記過處分。
黑龍江省同瑞監(jiān)理公司副經(jīng)理兼總監(jiān)張興剛、黑龍江省同瑞監(jiān)理公司駐天禹達(dá)小區(qū)在建1-2號(hào)樓建設(shè)項(xiàng)目施工工地監(jiān)理工程師李臣，未依據(jù)《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條二、三款之規(guī)定對(duì)施工工地實(shí)施安全監(jiān)理，履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位，建議公司分別給予行政記過處分。
黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司未按照“誰主管誰負(fù)責(zé)、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“一崗雙責(zé)”的原則履職盡責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未對(duì)混凝土泵車駕駛員及操作人員進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)原國(guó)家安監(jiān)總局對(duì)安全生產(chǎn)提出的“五到位、五落實(shí)”；危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、事故隱患排查不細(xì)致，導(dǎo)致事故發(fā)生。黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議：應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條一款之規(guī)定，給予黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司處以罰款25萬元人民幣。
關(guān)于行政處分，由受處分人員管理單位依據(jù)相關(guān)規(guī)定做出處分決定，報(bào)肇東市應(yīng)急管理局備案。
關(guān)于對(duì)發(fā)生事故負(fù)有責(zé)任的單位處以罰款，由肇東市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條一款規(guī)定，決定并執(zhí)行。
六、事故防范和整改措施
黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司，應(yīng)以此事故為戒，吸取事故教訓(xùn)，按照“誰主管誰負(fù)責(zé)、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“一崗雙責(zé)”的原則，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員自保、互保能力和安全意識(shí)；加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，增加安全生產(chǎn)檢查頻次，及時(shí)糾正違章冒險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)象；組織全公司進(jìn)行一次全面、細(xì)致、不留死角的事故隱患排查，并及時(shí)予以整改，杜絕生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。
黑龍江天禹達(dá)商品混凝土有限公司物體打擊亡人事故聯(lián)合調(diào)查組
2020年6月30日
