日前，雙鴨山市應(yīng)急管理局發(fā)布《集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》稱：2019年6月26日6時(shí)40分許，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋汗景踩珕T兼電工黨XX在更換1#、2#骨料倉下部振動器電源線作業(yè)時(shí)，違章作業(yè)，未將穩(wěn)定土拌合站總電源開關(guān)拉至斷開位置，并懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示標(biāo)牌，導(dǎo)致事故發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告全文如下：
集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”
一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月26日6時(shí)40分許，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《黑龍江省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙鴨山市安全生產(chǎn)委員會批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局及集賢縣政府相關(guān)人員組成的集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”一般機(jī)械傷害事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市監(jiān)委派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過開展現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱有關(guān)資料等工作，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議，對事故發(fā)生單位提出了事故防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故單位基本情況。
集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司(以下簡稱旺鑫公司)。2017年1月3日成立，公司注冊地為集賢縣福利鎮(zhèn)紫金花園（10#3西4層），法定代表人楊繼佳，統(tǒng)一社會信用代碼91230521MA196CE87P;公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，公司注冊資本貳仟伍佰萬元，經(jīng)營范圍為混凝土攪拌和經(jīng)銷粉煤灰。2018年9月25日取得由雙鴨山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號DF20345231，資質(zhì)類別及等級為預(yù)拌混凝土專業(yè)承包，有效期至2021年1月22日。
旺鑫公司在雙鴨山市西外環(huán)路與學(xué)府路南側(cè)設(shè)有商混站和穩(wěn)定土拌合站。其中，穩(wěn)定土拌合站于2018年7月安裝并投入使用，設(shè)備型號WDB600，額定生產(chǎn)率600(t/h)。穩(wěn)定土拌合站攪拌機(jī)為雙臥軸連續(xù)攪拌式，總功率37(kw)，4個(gè)12m3骨料倉和1個(gè)9m3成品倉，設(shè)備采用380V、50HZ交流電驅(qū)動，由控制臺集中控制，可單臺獨(dú)立起動和停止。正常生產(chǎn)作業(yè)啟動程序?yàn)閱映善妨蟼}斜皮帶機(jī)、攪拌裝置、集料皮帶機(jī)、骨料配料供給計(jì)量系統(tǒng)、粉料供給系統(tǒng)。工作時(shí)，需要3名熟練的工作人員操作，公司制定有《穩(wěn)定土拌合站操作規(guī)程》《電工崗位職責(zé)》《維修工崗位職責(zé)》。日常生產(chǎn)、安全工作由廉守會負(fù)責(zé)，設(shè)安全員（兼電工）、司爐工、操作工、維修工各一名，四名力工。
2019年5月15日，旺鑫公司與集賢縣金達(dá)科技有限公司簽訂水泥穩(wěn)定砂礫供貨合同，為其加工水泥穩(wěn)定砂礫（以下簡稱水穩(wěn)砂）2717m3,合同金額258115元。
(二)事故現(xiàn)場勘查情況.
經(jīng)勘查，穩(wěn)定土拌合設(shè)備安裝在場地東北角處，由西至東，分別由儲料倉、成品料倉斜皮帶機(jī)、攪拌裝置、粉料供給系統(tǒng)、集料皮帶機(jī)、骨料配料供給計(jì)量系統(tǒng)，控制室設(shè)立在輸料皮帶機(jī)進(jìn)料口南側(cè)約5米處。四個(gè)骨料倉呈一字型排列，緊貼骨料倉南側(cè)豎直安設(shè)有鐵板做為擋墻，2#、3#骨料倉下方振動器引入電源三芯橡套電纜中段接頭用黑色生膠布纏繞，呈“雞爪子”狀，輸料皮帶機(jī)壓滾上有三處血跡，攪拌機(jī)內(nèi)攪刀上有血跡。輸料皮帶北側(cè)地面放有從攪拌機(jī)內(nèi)取出的工具兜及電工工器具。
（三）死者情況。
黨殿文，男63歲，1956年9月9日出生，身份證號碼230422195609090014，家庭住址：黑龍江省綏濱縣綏濱鎮(zhèn)1委8組，生前系旺鑫公司安全員兼電工。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況
（一）事故經(jīng)過。
2019年6月26日早5時(shí)30分許，旺鑫公司穩(wěn)定土拌合站生產(chǎn)作業(yè)中，安全員兼電工黨殿文發(fā)現(xiàn)1#、2#振動器電源線破皮短路，向班長請示：裝完余下4車水穩(wěn)砂，停機(jī)處理該處故障。6時(shí)許，該站全體人員到食堂吃早餐，黨殿文在餐后未告知相關(guān)作業(yè)人員，獨(dú)自趕往現(xiàn)場更換1#、2#振動器電源線。6時(shí)30分許，作業(yè)人員餐后陸續(xù)趕回工作崗位，操作工徐有進(jìn)入操作室等待鏟車回來。6時(shí)40分許，上料鏟車回到料堆處，操作工徐有按下啟動警示響鈴10秒后，依次啟動設(shè)備按鈕，在啟動集料皮帶機(jī)時(shí)，在穩(wěn)定土拌合站北側(cè)等待裝車的駕駛員發(fā)現(xiàn)運(yùn)行的輸料皮帶上有人倒下，急忙下車向操作工徐有擺手示意停機(jī)，操作工徐有立即按下急停開關(guān)停機(jī)，此時(shí)黨殿文已被運(yùn)行的輸料皮帶送至攪拌機(jī)內(nèi)。
（二）應(yīng)急救援處置情況。
現(xiàn)場作業(yè)人員趕到攪拌機(jī)處，打開攪拌箱上蓋，發(fā)現(xiàn)黨殿文軀干被攪刀夾住，胳膊已脫離，李紹中立即電話通知站長廉守會，并將攪拌箱外部的攪拌軸罩打開，用扳手反向旋轉(zhuǎn)，救援人員合力將黨殿文抬出，發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)死亡。趕到現(xiàn)場的廉守會立即撥打110 報(bào)警電話，并向集賢縣應(yīng)急管理局報(bào)告發(fā)生事故。
經(jīng)過評估，此次事故應(yīng)急處置信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，現(xiàn)場處置得當(dāng)，輿情對應(yīng)工作得力。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
黨殿文在更換1#、2#骨料倉下部振動器電源線作業(yè)時(shí)，違章作業(yè)，未將穩(wěn)定土拌合站總電源開關(guān)拉至斷開位置，并懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示標(biāo)牌，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因。
1.旺鑫公司安全意識差，安全管理人員缺乏安全意識，不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。
2.旺鑫公司安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員缺乏自我保安意識。
3.集賢縣對商品混凝土經(jīng)營企業(yè)安全監(jiān)管不到位，行業(yè)安全管理存在死角。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議
（一）建議免予追究責(zé)任1人。
黨殿文，旺鑫公司安全員兼電工，在更換1#、2#骨料倉下部振動器破損電源線作業(yè)時(shí)，違章作業(yè)，未將穩(wěn)定土拌合站總電源開關(guān)拉至斷開位置，并懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示標(biāo)牌，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定黨殿文對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在此起事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
（二）依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條規(guī)定，建議由企業(yè)依據(jù)公司《員工獎(jiǎng)懲管理辦法》對下列人員予以處理，并將處理情況上報(bào)市應(yīng)急管理局備案。
廉守會，旺鑫公司拌合站站長。組織開展的安全教育培訓(xùn)不到位，拌合站作業(yè)人員缺乏自我保安意識，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定其對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
（三）建議行政處罰人員1人。
楊繼佳，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)教育工作落實(shí)不到位，作業(yè)人員缺乏自我保安意識，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定其對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)，建議由市應(yīng)急管理局給予其上一年（2018年）年收入30%罰款的行政處罰。
（四）對事故責(zé)任單位的處理建議。
集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司主體責(zé)任不落實(shí)，員工不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。安全培訓(xùn)教育落實(shí)不到位，作業(yè)人員缺乏自我保安意識，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款、第二十二條第六款、第二十五條第一款、第五十四條的規(guī)定。
鑒于以上事實(shí)，認(rèn)定集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司為事故責(zé)任主體，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局給予其人民幣貳拾萬元（２00，000.00）罰款的行政處罰。
（五）其他處理建議
建議集賢縣政府給予縣應(yīng)急管理局和縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局通報(bào)批評。
五、整改措施及建議
(一)集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程;認(rèn)真開展全員安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高作業(yè)人員安全意識、操作技能和防范事故的能力等;堅(jiān)決制止作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為，開展經(jīng)常性安全檢查和隱患排查，防止類似事故再次發(fā)生。
(二)集賢縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要肩負(fù)起行業(yè)管理職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)對商品混凝土行業(yè)的安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理和各類人員的安全教育培訓(xùn)，確保本行業(yè)安全管理工作不留死角。
(三)集賢縣應(yīng)急管理局要吸取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，立即對建材行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位開展全覆蓋執(zhí)法檢查，對生產(chǎn)經(jīng)營單位存在的違法違規(guī)行為，一律依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。
集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”
一般機(jī)械傷害事故聯(lián)合調(diào)查組
2019年8月21日
