3月30日，內(nèi)蒙古阿拉善盟行政公署發(fā)布一般生產(chǎn)事故調(diào)查報告稱，2021年12月26日15時50分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司年加工300萬噸石灰?guī)r骨料項(xiàng)目，1名工人在提升機(jī)框架九層進(jìn)行焊接鋼板輔助作業(yè)時從提升機(jī)孔洞墜落至二樓平臺死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失153萬元（不含事故罰款）。
內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司年加工300萬噸石灰?guī)r骨料項(xiàng)目
“12·26”一般生產(chǎn)事故調(diào)查報告
2021年12月26日15時50分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司年加工300萬噸石灰?guī)r骨料項(xiàng)目（以下簡稱骨料項(xiàng)目），1名工人在提升機(jī)框架九層進(jìn)行焊接鋼板輔助作業(yè)時從提升機(jī)孔洞墜落至二樓平臺死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失153萬元（不含事故罰款）。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，12月28日，阿拉善盟行政公署成立了由盟行署副秘書長王進(jìn)任組長，盟應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、住建局、人社局、工會、公安局等有關(guān)單位人員組成的“內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司‘12·26’一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組”，同時邀請盟紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)人員參加，聘請了行業(yè)專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組下設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組3個小組，對事故開展全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料、技術(shù)分析和綜合研判，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故發(fā)生原因及暴露出的突出問題提出了防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1.內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司（以下稱松塔公司）。該公司位于阿拉善盟阿拉善左旗巴潤別立鎮(zhèn)上海嘎查牛石頭山南側(cè)，成立于2000年7月18日，注冊資本為人民幣1.0500億元，資產(chǎn)總額5億元，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司，法定代表人、董事長黃登攀，總經(jīng)理沈建，統(tǒng)一社會信用代碼：91152921701453571N，營業(yè)期限：2000年7月18日至長期。
許可經(jīng)營項(xiàng)目：水泥用石灰?guī)r露天開采、經(jīng)營、銷售。一般經(jīng)營項(xiàng)目：水泥生產(chǎn)、銷售，熟料生產(chǎn)、銷售，石灰石粉生產(chǎn)、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。安全生產(chǎn)許可證編號：（蒙）FM安許可證〔2020〕005500號，許可范圍：水泥用石灰?guī)r露天開采，有效期：2020年3月6日至2023年3月5日。2021年9月7日，阿拉善左旗應(yīng)急管理局核準(zhǔn)松塔公司為冶金工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)企業(yè)，有效期為三年。
2.寧夏亙利建筑工程有限公司（以下稱亙利公司）。該公司位于銀川市金鳳區(qū)唐槐園16號樓南—10號營業(yè)房，成立于2003年6月24日，注冊資本為人民幣4200萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人、總經(jīng)理馬金強(qiáng)，統(tǒng)一社會信用代碼：916400007508046147，營業(yè)期限：2003年6月24日至長期。經(jīng)營范圍包括：機(jī)電工程施工總承包、建筑土石方工程、建筑機(jī)電安裝工程、建筑施工勞務(wù)分包、建筑施工及技術(shù)咨詢……（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D364005773，有效期至2022年4月20日，資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級，施工勞務(wù)不分等級……。安全生產(chǎn)許可證編號：（寧）JZ安許證字〔2007〕000575，許可范圍：建筑施工，有效期：2019年6月13日至2022年6月12日。
3.合肥水泥研究設(shè)計(jì)院有限公司（以下簡稱合肥水泥設(shè)計(jì)院）。該公司位于安徽省合肥市包河區(qū)望江東路60號，成立于1990年4月14日，注冊資本為人民幣9.82521億元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人、院長朱兵，統(tǒng)一社會信用代碼：91340000148941616G（1-3），營業(yè)期限：1990年4月14日至長期。經(jīng)營范圍：建材行業(yè)工程設(shè)計(jì)（甲級），工程咨詢（甲級），工程監(jiān)理，建材及建材裝備的生產(chǎn)、銷售，水泥技術(shù)服務(wù)……。工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E234002311，有效期至2024年7月3日，資質(zhì)類別及等級：礦山工程監(jiān)理乙級，房屋建筑工程監(jiān)理甲級，冶煉工程監(jiān)理甲級……。
（二）事故相關(guān)合同簽訂情況
1.工程承包合同及安全協(xié)議簽訂情況。2021年6月8日，松塔公司（甲方）與亙利公司（乙方）簽訂了《內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司年加工300萬噸石灰石骨料項(xiàng)目土建工程施工合同》，開工日期：2021年6月20日，交安日期：最長子項(xiàng)交安日期不超過120日歷天；按照發(fā)包人要求交安，滿足交叉施工。協(xié)議約定：乙方承擔(dān)骨料項(xiàng)目土建工程施工部分，為骨料破碎、中轉(zhuǎn)庫、骨料一次篩分及回料破碎、骨料整形及制砂、骨料成品庫、空壓機(jī)房、電氣室、總圖工程等，暫不含鋼板庫。承包方式為包中標(biāo)單價、包工包料、包工期、包質(zhì)量。2021年6月5日，松塔公司（建設(shè)單位）與亙利公司（施工單位）簽訂《內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司年加工300萬噸石灰石骨料項(xiàng)目土建工程安全管理協(xié)議書》，明確雙方在骨料項(xiàng)目土建工程中的安全生產(chǎn)責(zé)任。
2.項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)理合同簽訂情況。松塔公司（建設(shè)單位）與合肥水泥設(shè)計(jì)院（監(jiān)理單位）簽訂了《內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司年加工300萬噸石灰石骨料項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)理合同》，監(jiān)理服務(wù)期為合同簽訂生效之日起至工程竣工驗(yàn)收備案移交止（合同文本中并未明確簽訂日期），監(jiān)理到場日期為2021年6月25日。監(jiān)理的范圍及建立業(yè)務(wù)包括按《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）要求完成骨料項(xiàng)目的施工圖會審、土建及機(jī)電設(shè)備安裝施工階段的全過程監(jiān)理；工程進(jìn)度款審核、質(zhì)量控制、進(jìn)度控制、安全管理、信息管理、檔案管理、參建單位協(xié)調(diào)等工作（本項(xiàng)目所有主體及附屬工程）。同時明確，監(jiān)理單位的主要工作內(nèi)容之一為施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)、文明施工的現(xiàn)場監(jiān)理工作。
（三）項(xiàng)目立項(xiàng)審批及開工情況
2020年11月25日，阿拉善左旗工業(yè)商務(wù)和信息化局向松塔公司出具骨料項(xiàng)目備案告知書，明確骨料項(xiàng)目“符合產(chǎn)業(yè)政策和市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)予備案……在開工建設(shè)前，應(yīng)當(dāng)辦理法律法規(guī)要求的其他手續(xù)，方可開工”。
2021年6月18日，骨料項(xiàng)目建設(shè)施工隊(duì)進(jìn)場開工。
2021年6月26日，《骨料項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)》經(jīng)亙利公司、合肥水泥設(shè)計(jì)院審批同意。
2021年7月2日，合肥水泥設(shè)計(jì)院向亙利公司下發(fā)骨料工程開工令，同意開始施工日期為2021年6月18日。
2021年7月，松塔公司編制《骨料項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報告》。
2021年8月22日，《骨料項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》通過松塔公司委托的專家組評審。
2021年11月1日，骨料項(xiàng)目冬季施工方案經(jīng)過亙利公司、合肥水泥設(shè)計(jì)院審核同意。
2021年12月17日，阿拉善左旗國土空間規(guī)劃委員會2021年第五次全體會議，審議原則同意骨料項(xiàng)目選址及方案。
（四）事故相關(guān)企業(yè)安全管理基本情況
1.松塔公司。建立了松塔公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制體系，建立了安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度。2021年3月10日，成立了松塔公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：黃登攀，副組長：沈建、竇彥斌、胡生明，專（兼）職安全員：王杰、武亮勝、唐路天、胡志國、張國興、王玉河、劉杰、石多俊、李君。黃登攀為松塔公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，取得了《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，有效期至2024年7月4日，事故發(fā)生時處于有效期內(nèi)。根據(jù)骨料項(xiàng)目日常監(jiān)理會議紀(jì)要及調(diào)查詢問，孫志強(qiáng)實(shí)際履行骨料項(xiàng)目松塔公司方面職責(zé)。在骨料項(xiàng)目建設(shè)中，松塔公司對骨料項(xiàng)目安全管理協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行了監(jiān)督檢查，通過聯(lián)合檢查、參加監(jiān)理會議等形式參與項(xiàng)目日常安全管理，督促責(zé)任措施落實(shí)。
2.亙利公司。建立了亙利公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制體系及骨料項(xiàng)目部安全保證體系，成立了骨料項(xiàng)目部。亙利公司總經(jīng)理馬金強(qiáng)對亙利公司安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，取得《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識考核合格證書》，有效期至2024年8月7日，事故發(fā)生時處在有效期。項(xiàng)目經(jīng)理薛良鑫對骨料項(xiàng)目建設(shè)的安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，取得《建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識考核合格證書》，有效期至2022年11月19日，事故發(fā)生時處在有效期內(nèi)。馬金榮、倪彥伏為骨料項(xiàng)目專職安全員，根據(jù)調(diào)查詢問，馬金榮實(shí)際獨(dú)自履行骨料項(xiàng)目專職安全員職責(zé)，取得《建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識考核合格證書》，有效期至2022年1月29日，事故發(fā)生時處在有效期內(nèi)。趙占成為骨料項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)班組組長。王全紅為骨料項(xiàng)目部工人。12月14日，亙利公司對骨料項(xiàng)目作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場作業(yè)人員“不系安全帶”問題向骨料項(xiàng)目經(jīng)理薛良鑫進(jìn)行反饋，12月17日，薛良鑫提交整改回復(fù)單，整改結(jié)果為“安全帶已系”，實(shí)為未整改，反映出亙利公司及其骨料項(xiàng)目部安全隱患排查整治走過場，措施不力。亙利公司對骨料項(xiàng)目建設(shè)管理混亂，存在安全管理機(jī)構(gòu)及安全管理人員配置不全、未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全隱患排查整治不規(guī)范、作業(yè)現(xiàn)場管理混亂、教育培訓(xùn)制度落實(shí)不嚴(yán)格、特殊作業(yè)人員資質(zhì)審核不嚴(yán)等突出問題，對監(jiān)理單位反饋的安全隱患整改不及時、不嚴(yán)格，致使隱患長期存在，最終釀成事故。
3.合肥水泥設(shè)計(jì)院。任命林文祥為骨料項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，全面負(fù)責(zé)該工程監(jiān)理合同范圍內(nèi)及現(xiàn)場范圍內(nèi)的監(jiān)理工作。林文祥授權(quán)吳年超為骨料項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)理項(xiàng)目總監(jiān)代表，全面負(fù)責(zé)該工程按《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》所規(guī)定的工程總監(jiān)委托的現(xiàn)場監(jiān)理及技術(shù)工作。制定了《骨料項(xiàng)目監(jiān)理規(guī)劃》《骨料項(xiàng)目旁站監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》《骨料項(xiàng)目土建監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》。監(jiān)理單位組織松塔公司、亙利公司相關(guān)負(fù)責(zé)人每周召開監(jiān)理例會，監(jiān)理單位多次要求“高空作業(yè)必須佩戴安全帶”“高空作業(yè)必須有專人看護(hù)、監(jiān)督”“安全帶必須時刻掛好”。11月17日召開安全施工專題會，要求“高空作業(yè)必須正確佩戴安全帶、嚴(yán)格高掛低用的使用原則。樓層未安裝設(shè)備的預(yù)留洞口必須覆蓋牢靠或設(shè)置安全護(hù)欄，必要時設(shè)置安全防墜網(wǎng)，防止墜落事故發(fā)生”，但未明確整改責(zé)任。要求“每個標(biāo)段必須配備專職安全員現(xiàn)場監(jiān)督。施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和專職安全員施工作業(yè)期間不得隨意離開現(xiàn)場”。監(jiān)理單位對發(fā)現(xiàn)的問題多次向施工單位下發(fā)監(jiān)理通知，其中9月8日監(jiān)理通知內(nèi)容包括“專職安全員不在施工現(xiàn)場”“高空作業(yè)沒有監(jiān)管人員”，10月2日監(jiān)理通知內(nèi)容包括“工人高空作業(yè)人員沒有佩戴安全繩”。監(jiān)理單位定期組織建設(shè)單位、施工單位負(fù)責(zé)人對施工現(xiàn)場進(jìn)行檢查，其中7月29日、10月24日、11月7日檢查發(fā)現(xiàn)“高處作業(yè)人員未佩戴安全帶”，11月7日檢查發(fā)現(xiàn)“回籠梯頂層沒有安全防護(hù)網(wǎng)”。合肥水泥設(shè)計(jì)院在監(jiān)理中對發(fā)現(xiàn)的問題隱患未進(jìn)行閉環(huán)管理，特別是對重大隱患督促整改措施不力，對整改責(zé)任、整改措施等要求不明確。
（五）安全監(jiān)管情況
1.2020年11月25日，阿拉善左旗工業(yè)商務(wù)和信息化局向松塔公司出具骨料項(xiàng)目備案告知書。
2.2021年7月8日，阿左旗應(yīng)急管理局行政綜合執(zhí)法大隊(duì)巴彥浩特鎮(zhèn)第二中隊(duì)對骨料項(xiàng)目建設(shè)情況進(jìn)行安全檢查，要求企業(yè)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。
3.2021年7月13日，阿左旗住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對骨料項(xiàng)目建設(shè)情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)安全方面存在“安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全生產(chǎn)管理制度未落實(shí)”等6項(xiàng)問題，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量方面存在“未履行基本建設(shè)程序、施工圖未進(jìn)行審查”等4項(xiàng)問題，發(fā)現(xiàn)塔式起重機(jī)存在“未辦理安裝告知和使用登記手續(xù)”等5項(xiàng)問題，發(fā)現(xiàn)監(jiān)理方面存在“項(xiàng)目部未按要求配備監(jiān)理人員、總監(jiān)不在現(xiàn)場”問題，向亙利公司下發(fā)了《阿拉善左旗建設(shè)工程質(zhì)量、安全檢查整改通知單》（阿左建監(jiān)字〔2021〕第23號），要求停工整改。7月18日，亙利公司向阿拉善左旗建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站報送《阿拉善左旗建設(shè)工程質(zhì)量、安全檢查整改回復(fù)單》，亙利公司對安全方面的6項(xiàng)問題、質(zhì)量方面的2項(xiàng)問題、塔式起重器的3項(xiàng)問題整改完畢，其余問題未反映。
4.2021年10月1日，阿左旗應(yīng)急管理局對骨料項(xiàng)目建設(shè)情況進(jìn)行安全檢查，要求骨料項(xiàng)目建設(shè)涉及高空作業(yè)、受限空作業(yè)等需按八大作業(yè)票制度落實(shí)，嚴(yán)格佩戴勞動防護(hù)用品，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。
5.2021年11月24日，阿左旗應(yīng)急管理局行政綜合執(zhí)法大隊(duì)巴彥浩特鎮(zhèn)第二中隊(duì)對骨料項(xiàng)目建設(shè)情況進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患6項(xiàng)，并向松塔公司下達(dá)《責(zé)令限期整改指令書》（應(yīng)急責(zé)改〔2021〕D076號）。2021年12月4日，對隱患整改情況進(jìn)行復(fù)查，下達(dá)了《整改復(fù)查意見書》（應(yīng)急復(fù)查〔2021〕D076號），確認(rèn)6項(xiàng)隱患全部整改。
6.2021年12月17日，阿拉善左旗國土空間規(guī)劃委員會2021年第五次全體會議，審議原則同意骨料項(xiàng)目選址及方案。
二、事故現(xiàn)場及發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2021年6月18日，施工隊(duì)開始進(jìn)廠施工。12月26日14時許，項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)班組組長趙占成委派薛志軍、張啟會、薛志家3人進(jìn)入項(xiàng)目現(xiàn)場作業(yè)。事發(fā)當(dāng)日，馬金榮向薛良鑫請假，薛良鑫委派王全紅負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場管理。15時50分，3人在項(xiàng)目提升機(jī)框架鋼結(jié)構(gòu)主體工程9層（高度44.2米）臨邊防護(hù)及清理作業(yè)中，薛志家擅自解除安全繩，在清理材料時踩空，從設(shè)備安裝預(yù)留洞口墜落至二樓平臺。
（二）事故應(yīng)急救援及善后處置情況。薛志家墜落致二樓平臺后，薛志軍、張啟會立即到墜落現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)薛志家躺在二樓平臺上，呼喚薛志家時已無反應(yīng)。12月26日15:51分，亙利公司現(xiàn)場人員趙占才撥打120。16:14分，120趕到事故現(xiàn)場，確定薛志家已死亡。17:46分，阿左旗應(yīng)急管理局趕赴事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查及善后處置工作，責(zé)令施工單位立即停工排查整頓并在事故現(xiàn)場設(shè)置警戒線。18:15分，阿左旗政府常務(wù)副旗長田學(xué)明及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場，召開現(xiàn)場處置會議，督促松塔公司及時穩(wěn)妥做好死者家屬思想安撫和善后理賠工作，工會、人社配合企業(yè)做好善后理賠工作的政策引導(dǎo)。事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場應(yīng)急處置及時有序，現(xiàn)場救援處置得當(dāng)，迅速救治傷員。12月27日，亙利公司與死者家屬達(dá)成153萬元的賠付協(xié)議，沒有造成因生產(chǎn)安全事故引發(fā)的社會事件。12月29日，經(jīng)現(xiàn)場檢查，阿拉善盟應(yīng)急管理局向松塔水泥正式下達(dá)停產(chǎn)停業(yè)整頓指令。
（三）事故報告情況。12月26日15:55分，薛良鑫在現(xiàn)場巡視時發(fā)現(xiàn)事故，向?qū)幭膩兝ㄖこ逃邢薰竟こ滩拷?jīng)理馬明匯報。15:56分，吳年超向沈建報告有1人從高處墜落。16:02分，趙占成向110報警。16:18分，阿左旗公安局向阿左旗應(yīng)急管理局通報情況，阿左旗應(yīng)急管理局隨即向企業(yè)負(fù)責(zé)人了解情況。18:06分，阿左旗應(yīng)急管理局在初步了解現(xiàn)場情況后，向阿拉善盟應(yīng)急管理局報告。
（四）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失153萬元（不含事故罰款）。情況詳見下表。
三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
死者薛志家違反勞動紀(jì)律和操作規(guī)程，在高處作業(yè)過程中擅自解脫安全繩；亙利公司及其項(xiàng)目部未嚴(yán)格落實(shí)事故風(fēng)險防范安全技術(shù)措施，對平臺預(yù)留的各類設(shè)備孔洞未及時采取任何安全防護(hù)措施，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.亙利公司。作為項(xiàng)目施工單位對項(xiàng)目建設(shè)安全負(fù)主體責(zé)任，公司安全管理機(jī)構(gòu)及安全管理人員配置不全，未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，在對骨料項(xiàng)目部的安全管理方面責(zé)任不落實(shí)、制度不落實(shí)、措施不落實(shí)。未按《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，造成班組長的安全素質(zhì)和從業(yè)人員的安全意識薄弱，員工違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律行為時有發(fā)生。作業(yè)人員在未經(jīng)高處作業(yè)安全培訓(xùn)、未取得特種作業(yè)資格證書情況下即從事高處作業(yè)。未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施要求，未對施工過程中的各類危險有害因素進(jìn)行充分辨識和評估，未制定有針對性的分級管控措施并實(shí)施。施工場地管理混亂，作業(yè)危險區(qū)域范圍未設(shè)立安全防護(hù)圍欄，未懸掛警示標(biāo)志。骨料項(xiàng)目部設(shè)置2名安全員，但實(shí)際只有馬金榮1名安全員履行安全員職責(zé)，導(dǎo)致事發(fā)當(dāng)日在馬金榮請假情況下，薛良鑫委派無相關(guān)資質(zhì)的工人王全紅對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行管理，且未安排專人對高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。對監(jiān)理單位反饋的安全隱患整改不及時、不嚴(yán)格，長期帶病作業(yè)，致使作業(yè)現(xiàn)場安全隱患長期存在，最終釀成事故。
2.松塔公司。作為項(xiàng)目建設(shè)單位，相關(guān)責(zé)任人未認(rèn)真審查骨料項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、施工方案、安全技術(shù)措施，未對骨料項(xiàng)目安全管理協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對施工單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工過程中存在的違法違規(guī)違章行為。
3.合肥水泥設(shè)計(jì)院。作為項(xiàng)目監(jiān)理單位，對施工單位施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)審核把關(guān)不嚴(yán)，未及時糾正施工組織計(jì)劃和措施中存在的安全缺陷。駐點(diǎn)監(jiān)理人員安全技術(shù)能力薄弱，對入場施工人員資質(zhì)審核不嚴(yán)，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不嚴(yán)格，未及時制止“三違”作業(yè)行為。
4.政府及業(yè)務(wù)主管部門未嚴(yán)格履行安全監(jiān)管職責(zé)。阿左旗人民政府未認(rèn)真督促相關(guān)部門依法履行工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，導(dǎo)致阿左旗工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管職責(zé)不清，對非法建設(shè)項(xiàng)目失管失察。阿左旗自然資源局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、工業(yè)商務(wù)和信息化局、應(yīng)急管理局等相關(guān)部門對工業(yè)項(xiàng)目建設(shè)安全監(jiān)管不力，未嚴(yán)格依照工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃有關(guān)法律法規(guī)以及阿拉善盟有關(guān)規(guī)定，堅(jiān)決制止和嚴(yán)肅查處骨料項(xiàng)目未批先建行為。對骨料項(xiàng)目選址及方案審核把關(guān)不嚴(yán)，在主體工程已近完成情況下予以審議通過。對建設(shè)單位未履行基本建設(shè)程序、未辦理質(zhì)量安全監(jiān)督、未申請辦理施工許可證、未申請辦理施工圖設(shè)計(jì)審查備案的違法違規(guī)行為，均沒有制止和查處。對未辦理質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)的工程項(xiàng)目沒有組織開展巡查，未嚴(yán)格按照要求組織開展建筑施工領(lǐng)域“打非治違”工作。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司“12·26”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）免予追責(zé)人員（1 人）
1.薛志家。亙利公司骨料項(xiàng)目部工人，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，在未取得高處特種作業(yè)操作資格證的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，且違反了高處作業(yè)相關(guān)安全制度和操作規(guī)程，為了工作便利擅自將安全繩解脫進(jìn)行冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不予追究其責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員（9人）
1.黃登攀。松塔公司法定代表人、董事長，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人在安全生產(chǎn)工作方面的法定職責(zé)，對骨料項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，建議由阿拉善盟應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，對其進(jìn)行上一年年收入40%的行政處罰。
2.孫志強(qiáng)。松塔公司骨料項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按要求開展安全生產(chǎn)檢查，未對施工單位從業(yè)人員資質(zhì)、培訓(xùn)情況進(jìn)行審核，未及時督促事故隱患落實(shí)整改，建議由阿拉善盟應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對其進(jìn)行上一年年收入20%的行政處罰。
3.馬金強(qiáng)。亙利公司法人代表、總經(jīng)理，在骨料項(xiàng)目建設(shè)中未嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)、安全管理人員虛設(shè)，對亙利公司及其骨料項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由阿拉善盟應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，對其進(jìn)行上一年年收入40%的行政處罰。
4.薛良鑫。亙利公司骨料項(xiàng)目部經(jīng)理，未嚴(yán)格履行骨料項(xiàng)目建設(shè)安全管理職責(zé)，未對高處作業(yè)人員資質(zhì)進(jìn)行審核，對崗前安全培訓(xùn)教育、現(xiàn)場安全操作規(guī)程執(zhí)行等情況失管，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，委派不具備安全管理資格的人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由阿拉善盟應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對其進(jìn)行上一年年收入20%的行政處罰。
5.馬金榮。亙利公司骨料項(xiàng)目現(xiàn)場安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，沒有及時消除施工項(xiàng)目存在的安全隱患，未對工人持證上崗情況進(jìn)行審查，未能及時糾正和制止工人違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由阿拉善盟應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第一項(xiàng)之規(guī)定，對其進(jìn)行上一年年收入20%的行政處罰。
6.趙占成。亙利公司骨料項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)班組組長，組織施工前，未對薛志家等人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未告知其相關(guān)安全生產(chǎn)事項(xiàng)，未對其持證上崗情況進(jìn)行審查，未及時消除施工項(xiàng)目存在的安全隱患，對工人違章作業(yè)未能及時制止，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由阿拉善盟應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對其進(jìn)行上一年年收入20%的行政處罰。
7.王全紅。亙利公司骨料項(xiàng)目部工人，受薛良鑫委派，在事故發(fā)生當(dāng)天負(fù)責(zé)對薛志家等人高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，未履行監(jiān)護(hù)人安全職責(zé)，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由亙利公司做出內(nèi)部處理。
8.吳年超。合肥水泥設(shè)計(jì)院骨料項(xiàng)目總監(jiān)代表，未審查鋼結(jié)構(gòu)安裝工人高處作業(yè)資格，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)情況檢查不力，未采取有效措施對長期存在的違章作業(yè)等行為進(jìn)行管控，未將項(xiàng)目隱患長期得不到整改的情況向建設(shè)單位和建設(shè)主管部門進(jìn)行報告，對該起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議由阿拉善盟應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對其進(jìn)行上一年年收入20%的行政處罰。
（三）對公職人員的追責(zé)問責(zé)建議
1.對骨料項(xiàng)目未批先建情況，以及涉及的責(zé)任人員，建議阿左旗人民政府、紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)調(diào)查處理。
2.骨料項(xiàng)目安全監(jiān)管不到位的問題，以及涉及的責(zé)任人員，建議阿左旗人民政府、紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)調(diào)查處理。
（四）建議給予行政處罰的事故責(zé)任單位
1.亙利公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由由阿拉善盟應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一拾四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對其進(jìn)行48萬元的行政處罰。
（五）對政府及有關(guān)部門的處理建議
1.阿左旗政府向盟行署作出書面檢查。
2.巴潤別立鎮(zhèn)政府向阿左旗人民政府作出書面檢查，并由阿左旗人民政府對其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話。
3.阿左旗自然資源局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、工業(yè)商務(wù)和信息化局、應(yīng)急管理局向阿左旗政府作出書面檢查，并由阿左旗人民政府對其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話。
五、事故防范及整改措施
（一）松塔公司作為骨料項(xiàng)目建設(shè)單位，要加強(qiáng)對外包工程的監(jiān)督和管理，將項(xiàng)目部納入本單位的安全管理體系。要加強(qiáng)對施工單位、監(jiān)理單位履行安全生產(chǎn)責(zé)任情況的監(jiān)督檢查，監(jiān)督落實(shí)安全生產(chǎn)管理協(xié)議，督促施工單位遵守有關(guān)法律法規(guī)要求，嚴(yán)禁以包代管、違法分包和轉(zhuǎn)包。要認(rèn)真執(zhí)行工程定額工期，嚴(yán)禁在未經(jīng)過科學(xué)評估和論證的情況下壓縮工期。要強(qiáng)化隱患排查整治，特別是對施工單位、監(jiān)理單位反映的問題要實(shí)行閉環(huán)管理，積極協(xié)調(diào)各方力量，并在資金、人員等方面積極支持和配合，確保各類隱患及時整改到位，保證安全生產(chǎn)。
（二）亙利公司作為骨料項(xiàng)目施工單位，對承包的工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，亙利公司及其項(xiàng)目部要健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及各項(xiàng)安全管理制度，配備專職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員，加強(qiáng)對承建項(xiàng)目及所屬項(xiàng)目部的安全管理，按照要求對項(xiàng)目部人員認(rèn)真進(jìn)行教育培訓(xùn)與考核，保證從業(yè)人員掌握必需的安全生產(chǎn)知識和操作技能。要制定科學(xué)的安全風(fēng)險辨識程序和防范，全過程、全方位辨識施工工藝、設(shè)施設(shè)備、現(xiàn)場環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，對安全風(fēng)險進(jìn)行有效管控，逐一落實(shí)企業(yè)、項(xiàng)目部、施工隊(duì)伍和崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任，施工期間嚴(yán)格落實(shí)專人現(xiàn)場帶班管理制度。要健全完善施工現(xiàn)場隱患排查治理制度，明確隱患排查事項(xiàng)、內(nèi)容、頻次等要求，落實(shí)整改責(zé)任措施，對重大隱患要及時向建設(shè)單位報告。
（三）合肥水泥設(shè)計(jì)院作為骨料項(xiàng)目監(jiān)理單位，要規(guī)范建設(shè)管理和施工現(xiàn)場監(jiān)理，強(qiáng)化對派駐項(xiàng)目現(xiàn)場的監(jiān)理人員的考核和管理，提高監(jiān)理工作質(zhì)量，切實(shí)發(fā)揮施工現(xiàn)場建立管控作用。對監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題，要及時責(zé)令施工單位整改并復(fù)查整改情況，拒不整改的按規(guī)定向建設(shè)單位和行業(yè)主管部門報告。
（四）全盟各級政府（管委會）特別是阿左旗、巴潤別立鎮(zhèn)政府要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，認(rèn)真汲取近年來多起高處墜落事故教訓(xùn)，舉一反三組織開展安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)整治，防止此類事故再次發(fā)生。要深刻剖析此次事故暴露出的安全監(jiān)管存在的問題與不足，特別是針對工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目，督促各部門嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對職責(zé)不明確的要按照“業(yè)務(wù)相近”原則明確監(jiān)督管理部門。阿左旗住建、自然資源、工信、應(yīng)急等部門要加強(qiáng)部門工作協(xié)調(diào)，相互配合、齊抓共管、信息共享，認(rèn)真履行部門監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化對工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管，持續(xù)保持“打非治違”高壓態(tài)勢，對發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患和違法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。盟安委辦要以這起事故為典型，大力開展安全知識宣傳和事故警示教育，提高社會公眾安全生產(chǎn)意識，壓緊壓實(shí)安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門監(jiān)管和企業(yè)主體責(zé)任。
