日前，江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民政府發(fā)布了《徐州市龍山水泥有限公司”11.18“高支模坍塌事故》調(diào)查結(jié)果。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)涉及多項(xiàng)違規(guī)。
徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目二期工程未批先建 ，未取得建設(shè)工程施工許可擅自施工，被責(zé)令停止，依然繼續(xù)施工，導(dǎo)致1死5傷的慘劇。事故調(diào)查報告全文如下：
2019年11月18日16時50分左右，江蘇展通建設(shè)有限公司承建的徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目二期工程，在澆筑+31.5米標(biāo)高層梁、板混凝土?xí)r，發(fā)生中心區(qū)樓面模板支撐系統(tǒng)坍塌事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬元人民幣。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，2019年11月19日，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長徐士吉任組長，副局長趙毅任副組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會等有關(guān)部門同志參加的徐州市龍山水泥有限公司“11.18”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請3名技術(shù)專家，全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真詳細(xì)的勘驗(yàn)，調(diào)閱了事故單位的安全資料與文件，對相關(guān)人員進(jìn)行了詢問。事故調(diào)查組現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員處理建議以及事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故地點(diǎn)、相關(guān)單位和死亡人員概況
(一)事故地點(diǎn)
徐州市賈汪區(qū)江莊鎮(zhèn)黃山村北，徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目施工工地。
(二)事故單位概況
1、徐州市龍山水泥有限公司，該公司于2013年11月28日在徐州市賈汪區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊成立，法定代表人：李善福。統(tǒng)一社會信用代碼：913203051366762539。住所：徐州市賈汪區(qū)江莊，注冊資本：15000萬元整。經(jīng)營范圍：水泥、水泥制品、水泥熟料生產(chǎn)、銷售余熱發(fā)電;水泥窖協(xié)同處置污染土壤;建材銷售;環(huán)保技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)
2、江蘇展通建設(shè)有限公司，該公司于2010年03月23日在徐州市賈汪區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊成立，法定代表人：朱星陽。統(tǒng)一社會信用代碼：91320322552490677R。住所：江蘇徐州工業(yè)園區(qū)超越路北側(cè)，注冊資本：10600萬元整。經(jīng)營范圍：房屋工程建設(shè)施工;水利和港口工程建設(shè)施工;鐵路、道路和橋梁工程建設(shè)施工;架線和管道工程建設(shè)施工;消防工程施工;機(jī)電設(shè)備安裝施工;市政工程施工;鋼結(jié)構(gòu)工程施工;建筑裝飾、工礦企業(yè)電力系統(tǒng)及其他電力系統(tǒng)安裝施工;礦山工程施工;地面、井筒、巷道及鉆探、復(fù)合地基加固、破管射孔、房屋糾偏工程設(shè)計、施工;工程準(zhǔn)備;建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃;防腐保溫工程服務(wù);土石方工程服務(wù);園林景觀綠化綜合工程施工;園林古建筑工程施工;園林綠化養(yǎng)護(hù)工程施工;建筑勞務(wù)分包;建材銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：D232034173，有效期至2020年12月14日。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包貳級、建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級。安全生產(chǎn)許可證編號：蘇JZ安許證字[2011]032001，有效期:2017年01月26日至2020年01月25日。
3、徐州市華升建筑工程監(jiān)理有限公司，該公司于2000年05月30日在徐州市工商行政管理局注冊成立，法定代表人：孫廣。統(tǒng)一社會信用代碼：913203007206248072。住所：徐州市泉山區(qū)舜淮府第辦公樓1—411、410，注冊資本：300萬元整。經(jīng)營范圍：建筑工程監(jiān)理、工程技術(shù)咨詢服務(wù)、工程造價咨詢、工程招標(biāo)代理(憑資質(zhì)證經(jīng)營)、工程項(xiàng)目管理。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級。
4、合肥水泥設(shè)計研究院有限公司，該公司于1990年04月14日在安徽省市場監(jiān)督管理局注冊成立，法定代表人：朱兵。統(tǒng)一社會信用代碼：91340000148941616G(1-3)。住所：安徽省合肥市包河區(qū)望江東路60號，注冊資本：782521000元整。經(jīng)營范圍：建材行業(yè)工程設(shè)計(甲級)，工程咨詢(甲級)工程造價咨詢(乙級)，環(huán)境污染防治專項(xiàng)工程設(shè)計(甲級)環(huán)境工程專項(xiàng)承包(貳級)，工程監(jiān)理;建材及建材裝備的生產(chǎn)、銷售，水泥技術(shù)服務(wù)，經(jīng)營本院的技術(shù)、產(chǎn)品出口和原輔材料、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、零配件進(jìn)口，承包境外建材行業(yè)工程和境內(nèi)國際招標(biāo)工程;承包上述境外工程的勘測、咨詢、設(shè)計和監(jiān)理項(xiàng)目;上述境外工程所需的設(shè)備、材料出口;房屋租賃。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級。
(三)傷亡人員情況
(1)死亡人員
姓名：王傳凱。性別：男。年齡：47歲。住址：棗莊市薛城區(qū)周營鎮(zhèn)。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業(yè)奎施工隊(duì)伍。身份證號：370403197205294919。
(2)受傷人員：
1、姓名：郭鳳云。性別：女。年齡：38歲。住址：棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)。工種：小工。工作單位：厲業(yè)奎施工隊(duì)伍。身份證號：37040419810316222X。
傷情：肺挫傷
2、姓名：王守為。性別：男。年齡：44歲。住址：棗莊市薛城區(qū)周營鎮(zhèn)。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業(yè)奎施工隊(duì)伍。身份證號：370403197508084919。
傷情：多處挫傷
3、姓名：劉進(jìn)學(xué)。性別：男。年齡：54歲。住址：濟(jì)寧市微山縣韓莊鎮(zhèn)后王村。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業(yè)奎施工隊(duì)伍。身份證號：370826196504250053。
傷情：頭面外傷
4、姓名：高修見。性別：男。年齡：66歲。住址：徐州市銅山區(qū)利國鎮(zhèn)馬元村。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業(yè)奎施工隊(duì)伍。身份證號：320323195304085815。
傷情：眶內(nèi)壁骨折
5、姓名：王慶東。性別：男。年齡：60歲。住址：徐州市銅山區(qū)利國鎮(zhèn)馬元村。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業(yè)奎施工隊(duì)伍。身份證號：320323195912305818。
傷情：腰椎骨折
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過
2019年11月18日上午7時30分左右，項(xiàng)目實(shí)際承建人厲業(yè)奎組織人員開始在徐州市龍山水泥有限公司二期工程水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目施工，澆筑+31.5米標(biāo)高層梁、板混凝土。澆筑順序自東向西依次澆筑框梁和板，一臺汽車泵輸送混凝土，兩臺震動棒振搗。下午16時50分左右，該區(qū)域混凝土澆筑基本完成，但混凝土運(yùn)送罐車內(nèi)還剩余約3.5方混凝土。于是現(xiàn)場技術(shù)員仲會通向厲業(yè)奎打電話詢問如何處理剩余混凝土，厲業(yè)奎安排找地方處理掉，在將剩余約3.5方混凝土平攤在中部板面上時，中部主框梁下架體突然發(fā)生坍塌，隨即整層模板支架快速向中部整體坍塌(坍塌面積約400平方)。事故當(dāng)場造成1人被掩埋，5人受傷。
(二)救援情況
事故發(fā)生后，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作，要求全力以赴做好事故救援和處置工作，搜尋掩埋人員，全力以赴救治受傷人員，并啟動安全生產(chǎn)事故救援應(yīng)急響應(yīng)，成立了現(xiàn)場事故應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)現(xiàn)場搶險救援、醫(yī)療救護(hù)、綜合協(xié)調(diào)、善后處置、社會穩(wěn)定、輿情發(fā)布等6個工作組。賈汪區(qū)應(yīng)急管理局、消防大隊(duì)等相關(guān)應(yīng)急部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，動員藍(lán)天救援隊(duì)等社會救援力量，調(diào)集人員和救援設(shè)備立即趕赴現(xiàn)場參加救援。經(jīng)過奮力救援，現(xiàn)場救出5名被困人員，立即被送至醫(yī)院進(jìn)行救治。為加快搜救掩埋人員，市應(yīng)急管理局、住建局、消防支隊(duì)組織建筑、安全、救援等方面專家現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。救援人員動用專業(yè)技偵、紅外線搜索等手段開展掩埋人員定位。由于事故現(xiàn)場作業(yè)面狹小，現(xiàn)場情況較為復(fù)雜，直至11月20日23時30分發(fā)現(xiàn)掩埋人員確切位置。11月21日上午10時左右，救出掩埋人員，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)死亡。同時，賈汪區(qū)政府在官網(wǎng)上及時向社會公布事故傷亡和應(yīng)急救援情況，及時公布事件處置及進(jìn)展情況。
目前，經(jīng)醫(yī)院全力救治，5名傷者全部出院，1名死者的善后事宜已處理結(jié)束。
三、事故現(xiàn)場查勘情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請3名專家，對事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘。
(一)事發(fā)工程位于徐州市賈汪區(qū)江莊鎮(zhèn)黃山村北，徐州市龍山水泥有限公司院內(nèi)西北角的多層粉磨車間。該工程東西方向共五個開間，東、西部已施工至三層，中部二個開間已施工至二層。
(二)該項(xiàng)目為多層工業(yè)建筑，一層設(shè)計層高14.0m，中部二層層高17.5m，兩側(cè)設(shè)計三~四層，層高8.0~12.0m不等，軸線跨度14.0m，開間依次12.0m、11.0m、11.5m、8.5m、11.0m。單層面積769.6㎡?？蚣芙Y(jié)構(gòu)，主要框架梁550x1600、450x1300等，現(xiàn)澆板厚150mm(局部200mm)。
(三)現(xiàn)場模板及支架系統(tǒng)中部整體坍塌在標(biāo)高+14.0m的樓面上。樓面堆積大量混凝土、模板及支撐鋼管等坍塌物料，其中中部③軸主框架梁(設(shè)計截面尺寸550x1600)從框架柱上拔出，甩落在樓面上，該梁北端向東偏離軸線約2.83m，塌落高度17.5m。兩側(cè)模板支架向中部彎曲，成漏斗狀破壞。
(四)經(jīng)對現(xiàn)場未完全破壞的模板架體觀察、實(shí)測，現(xiàn)場采用滿堂鋼管扣件式模板支撐體系;鋼管立桿的縱橫間距0.9m~1.2m、水平桿步距約1.8m~1.9m不等;④軸主框架梁的梁下另增加了一根立桿，未發(fā)現(xiàn)設(shè)置剪刀撐、連墻件及局部加強(qiáng)構(gòu)造措施。
四、相關(guān)事項(xiàng)調(diào)查情況
(一)合同簽訂情況
1、2019年05月，徐州市龍山水泥有限公司與江蘇展通建設(shè)有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，雙方就徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致。項(xiàng)目開工日期2019年5月18日。合同價款壹仟貳佰萬元整。合同中未明確項(xiàng)目經(jīng)理及監(jiān)理單位委派的工程師。
2、2019年5月28日，徐州市龍山水泥有限公司與徐州市華升建筑工程監(jiān)理公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。監(jiān)理期限2019年6月1日至2019年12月30日。合同價款壹拾貳萬元整。合同中未明確總監(jiān)理工程師。
(二)徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目情況
2018年12月18日，該項(xiàng)目在徐州市賈汪區(qū)發(fā)展改革與經(jīng)濟(jì)信息化委員會備案，備案證號：賈發(fā)改經(jīng)信備[2018]375號，項(xiàng)目總投資15000萬元。項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模為年產(chǎn)高標(biāo)號水泥100萬噸。
(三)江蘇展通建設(shè)有限公司違法允許個人使用本企業(yè)建筑資質(zhì)的調(diào)查情況
徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目二期工程未進(jìn)行公開招標(biāo)，厲業(yè)奎在得知該項(xiàng)目的消息后，直接找到徐州市龍山水泥有限公司，以江蘇展通建設(shè)有限公司的名義進(jìn)行商談。商談好相關(guān)事項(xiàng)后，江蘇展通建設(shè)有限公司法人朱星陽在施工合同上簽字并蓋章。之后，厲業(yè)奎拿著準(zhǔn)備好的施工合同找到該項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任邱家桂及項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人邱家桂，在施工合同上簽字并蓋章。合同簽訂后，江蘇展通建設(shè)有限公司將施工項(xiàng)目交由不具備建筑從業(yè)資質(zhì)的厲業(yè)奎負(fù)責(zé)，未委派項(xiàng)目經(jīng)理等施工管理人員到項(xiàng)目現(xiàn)場施工管理。
(四)徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目二期工程安全管理存在漏洞的調(diào)查情況
1、相關(guān)部門監(jiān)管情況。2019年6月4日，賈汪區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)監(jiān)察大隊(duì)對徐州市龍山水泥有限公司粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目進(jìn)行檢查，因該項(xiàng)目未取得建設(shè)工程施工許可擅自施工，依據(jù)《中華人民共和國建筑法》第七條、《建筑工程施工許可管理辦法》第三條之規(guī)定，下達(dá)了停工(核查)通知書(賈住建停字〔2019〕第028號)，責(zé)令徐州市龍山水泥有限公司粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目立即停止施工，但是徐州市龍山水泥有限公司未按照指令要求立即停止該項(xiàng)目施工，賈汪區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局也未采取有效措施制止該項(xiàng)目施工，直至事故發(fā)生。
2、徐州市龍山水泥有限公司安全管理情況。徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目二期工程未批先建，未辦理建設(shè)施工許可等手續(xù)，開工建設(shè);在總監(jiān)理工程師未到位的情況下，開工建設(shè)。同時，也沒有下達(dá)開工令。
3、徐州市華升建筑工程監(jiān)理公司監(jiān)理情況。徐州市華升建筑工程監(jiān)理公司外聘監(jiān)理人員張光遠(yuǎn)與徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建施工項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人邱家桂洽談監(jiān)理合同后，經(jīng)徐州市華升建筑工程監(jiān)理公司法定代表人、總經(jīng)理孫廣同意并簽字蓋章，同時安排張光遠(yuǎn)進(jìn)一步協(xié)調(diào)監(jiān)理費(fèi)用，但未明確委托張光遠(yuǎn)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目監(jiān)理。2019年6月份，項(xiàng)目開工后，邱家桂通知張光遠(yuǎn)進(jìn)廠，張光遠(yuǎn)指派外單位監(jiān)理人員馬安付對該項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)理。該項(xiàng)目開工后，監(jiān)理公司違反合同約定，未按監(jiān)理合同約定派駐項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和人員;未編制監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，未對危大工程施工實(shí)施專項(xiàng)巡視檢查;
(五)相關(guān)部門。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目“未批先建”違法行為監(jiān)督檢查及監(jiān)管不力。
五、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
未按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行高大模板工程施工，高大模板及支撐體系承載力、穩(wěn)定性不達(dá)標(biāo)，局部堆積超載，致模板支撐系統(tǒng)局部失穩(wěn)破壞連帶整體坍塌，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、江蘇展通建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度落實(shí)不到位。未委派項(xiàng)目經(jīng)理等施工管理人員到項(xiàng)目現(xiàn)場施工管理。準(zhǔn)許與本公司無任何關(guān)系、不具備相關(guān)建筑行業(yè)資質(zhì)的厲業(yè)奎違規(guī)掛靠承攬工程。
2、徐州市龍山水泥有限公司在未辦理建設(shè)施工許可等相關(guān)手續(xù)，未按照停工(核查)通知書(賈住建停字〔2019〕第028號)要求停工，擅自開工建設(shè);將工程發(fā)包給不具備相關(guān)建筑行業(yè)資質(zhì)的厲業(yè)奎個人，默認(rèn)厲業(yè)奎掛靠江蘇展通建設(shè)有限公司并與其簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，且邊設(shè)計邊建設(shè)。安全生產(chǎn)主體職責(zé)不落實(shí)，對施工、監(jiān)理單位管理不力。監(jiān)理委托合同簽訂不規(guī)范，未明確總監(jiān)理工程師，且監(jiān)理范圍界定不清。
3、 徐州市華升建筑工程監(jiān)理公司未按監(jiān)理合同約定派駐項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和人員，未依照有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計文件實(shí)施監(jiān)理。工程開工至事故發(fā)生前，未委派本單位監(jiān)理工程師到崗履職。
4、當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)職能部門，對項(xiàng)目違規(guī)建設(shè)監(jiān)督檢查及監(jiān)管不力。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，徐州市龍山水泥有限公司“11.18”高支模坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定及責(zé)任者處理建議
(一)江蘇展通建設(shè)有限公司(2人)
1、厲業(yè)奎，徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建項(xiàng)目實(shí)際施工負(fù)責(zé)人，法律觀念、安全意識極其淡薄，不具備建筑施工相關(guān)資質(zhì);未組織編制施工組織設(shè)計和超過一定規(guī)模的“危大工程”專項(xiàng)施工方案并組織專家論證;未組織進(jìn)場施工人員安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底等，違章指揮，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2、朱星陽，江蘇展通建設(shè)有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度落實(shí)不到位。未委派項(xiàng)目經(jīng)理等任何施工管理人員到事故發(fā)生項(xiàng)目進(jìn)行施工管理;容許與本公司無任何關(guān)系的個人掛靠、以本企業(yè)的名義承攬工程，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
(二)徐州市龍山水泥有限公司(2人)
3、李善福，徐州市龍山水泥有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對施工、監(jiān)理單位管理不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
4、邱家桂，徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建施工項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未審核厲業(yè)奎的執(zhí)業(yè)資格，默認(rèn)其掛靠施工企業(yè)承攬工程施工;未審核張光遠(yuǎn)的執(zhí)業(yè)資格，默認(rèn)其掛靠監(jiān)理企業(yè)承攬工程監(jiān)理，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，建議對其處一萬元人民幣的行政處罰;建議徐州市龍山水泥有限公司給予開除處分。
(三)徐州市華升建筑工程監(jiān)理有限公司(2人)
5、孫廣，徐州市華升建筑工程監(jiān)理有限公司總經(jīng)理、法定代表人，未履行安全監(jiān)理職責(zé)，在該項(xiàng)目中沒有委派總監(jiān)理工程師等監(jiān)理人員，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議對其處一萬元人民幣的行政處罰。
6、張光遠(yuǎn)，徐州市華升建筑工程監(jiān)理有限公司外聘人員。未經(jīng)監(jiān)理公司明確委派負(fù)責(zé)該項(xiàng)目監(jiān)理，指派外單位的馬安付對事發(fā)項(xiàng)目的實(shí)施監(jiān)理;沒有編制監(jiān)理規(guī)劃、專項(xiàng)實(shí)施細(xì)則;未依照有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計文件實(shí)施監(jiān)理，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議對其處一萬元人民幣的行政處罰。
(四)相關(guān)職能部門
區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局(2人)
7、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局二級主任科員時振亮，負(fù)責(zé)城建計劃安排、城建工程建設(shè)、工程管理、行政執(zhí)法等工作。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建施工項(xiàng)目履職不力，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議給予誡勉談話。
8、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長馮雷，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理違法案件的立案查處。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建施工項(xiàng)目監(jiān)督監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
江莊鎮(zhèn)(2人)
9、江莊鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長邵峰，對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建施工項(xiàng)目履職不力，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議給予誡勉談話。
10、江莊鎮(zhèn)人民政府規(guī)劃建設(shè)管理服務(wù)中心主任李鳳玉，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的建設(shè)工程的質(zhì)量、安全監(jiān)管工作;負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)手續(xù)的督辦、協(xié)辦，確保村鎮(zhèn)工程建設(shè)的合法性。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴(kuò)建施工項(xiàng)目監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議給予行政警告處分。
(五)事故責(zé)任單位(4家)
11、江蘇展通建筑有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度不健全。允許其他單位或者個人使用本企業(yè)的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程;對事發(fā)項(xiàng)目管理存在漏洞，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議給予江蘇展通建筑有限公司依法處25萬元人民幣行政處罰;依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等規(guī)定，建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局責(zé)令停業(yè)整頓。
12、徐州市龍山水泥有限公司，在未辦理建設(shè)施工許可等相關(guān)手續(xù)，未按照停工(核查)通知書(賈住建停字〔2019〕第028號)要求停工，擅自開工建設(shè)。安全生產(chǎn)主體職責(zé)不落實(shí)，對施工、監(jiān)理單位管理不力。監(jiān)理委托合同簽訂不規(guī)范，未明確總監(jiān)理工程師，且監(jiān)理范圍界定不清，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議給予徐州市龍山水泥有限公司處20萬元人民幣行政處罰。
13、徐州市華升建設(shè)監(jiān)理公司，未按監(jiān)理合同約定派駐項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和人員;未依照有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計文件實(shí)施監(jiān)理。依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等規(guī)定，建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對企業(yè)停止在賈汪區(qū)承攬監(jiān)理工程6個月。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定，建議對其處依法沒收違法所得;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議對其處6萬元人民幣行政處罰。
14、合肥水泥設(shè)計研究院有限公司，未進(jìn)行設(shè)計交底，未參加驗(yàn)收和 “危大工程”專家論證，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)相關(guān)法規(guī)給予處理。
七、事故教訓(xùn)及防范措施
徐州市龍山水泥有限公司“11.18”事故造成1人死亡，5人受傷，教訓(xùn)尤為深刻，給人民的生命財產(chǎn)造成了損失，也在社會上造成了一定的負(fù)面影響。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效預(yù)防和減少類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下防范措施：
(一)江蘇展通建筑有限公司要強(qiáng)化法治觀念，提高法律意識，不得為追求利益而允許不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊(duì)伍承攬建筑工程;要明確責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，依據(jù)法律法規(guī)健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度。對危險性較大的分部分項(xiàng)工程，要嚴(yán)格按照國家規(guī)定編制《專項(xiàng)施工方案》，并組織專家論證，經(jīng)審查合格后方可施工。在施工中，對于危險性較大的施工現(xiàn)場，要加強(qiáng)安全管理和監(jiān)督檢查力度。
(二) 徐州市龍山水泥有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目建筑施工許可制度，落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)主體責(zé)任，加強(qiáng)對監(jiān)理單位和施工過程的管理，完善施工方案、技術(shù)交底、現(xiàn)場監(jiān)管等環(huán)節(jié)的管理，對存在事故隱患的施工作業(yè)，應(yīng)當(dāng)要求施工單位及時進(jìn)行整改，落實(shí)安全措施，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)，確保安全生產(chǎn)。
(三)徐州市華升建設(shè)監(jiān)理公司要強(qiáng)化法治觀念，依法開展監(jiān)理業(yè)務(wù)，按照合同規(guī)定派駐項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和人員;要依法依規(guī)履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)理的項(xiàng)目存在違法違規(guī)行為依法采取監(jiān)理措施，設(shè)置安全事故的“防火墻”。
(四)建設(shè)部門要加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處違法、違規(guī)的建設(shè)項(xiàng)目，切實(shí)把建筑施工安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位，有效防范和遏制建筑施工事故的發(fā)生。
(五)江莊鎮(zhèn)人民政府要吸取教訓(xùn)，牢固樹立“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”的理念，認(rèn)真貫徹落實(shí)國家、省、市對安全生產(chǎn)的工作部署和責(zé)任分工，全面開展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查治理各類事故隱患。要采取切實(shí)可行的措施，從源頭上進(jìn)行管理，防止類似事故再次發(fā)生。
賈汪區(qū)人民政府“11.18”事故調(diào)查組
2020年3月6日
