2月26日，溧陽市人民政府發(fā)布了溧陽市新金峰水泥有限公司 “12·31”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告。報(bào)告稱，2020年12月31日，溧陽市新金峰水泥有限公司原料分廠均化庫發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失182萬元。
報(bào)告稱造成此次事故的直接原因?yàn)椋篈線均化庫堆取料機(jī)減速機(jī)平臺電磁離合器傳動部位未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）第6.1.6條的規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)裝置，王求生進(jìn)入該區(qū)域時衣物被卷入電磁離合器傳動部位，繼而身體被牽引至電磁離合器和傳輸皮帶之間的狹小空間無法掙脫。經(jīng)法醫(yī)鑒定，王求生因機(jī)械傷害致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。
存在的問題：
1.現(xiàn)場管理不規(guī)范。金峰集團(tuán)公司石破系統(tǒng)負(fù)責(zé)堆料機(jī)設(shè)備管理和檢維修，新金峰公司原料分廠負(fù)責(zé)堆料機(jī)區(qū)域日常衛(wèi)生，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的工作機(jī)制。
2.隱患排查治理不力。金峰集團(tuán)公司未及時排查和消除均化庫堆取料機(jī)減速機(jī)平臺電磁離合器傳動部位未設(shè)置防護(hù)裝置的事故隱患。
3.安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。新金峰公司未按照規(guī)定開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力。
4.制度執(zhí)行不嚴(yán)格。新金峰公司對員工交接班管理不力，從業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，未履行交接班程序，未及時排查下班未簽到人員，導(dǎo)致未能及時掌握事故情況。
5.應(yīng)急處置嚴(yán)重不當(dāng)。新金峰公司應(yīng)急救援人員未按照應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行事故處置，未啟動相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)措施，未撥打120急救電話，未在規(guī)定時間內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告，事故后續(xù)處置嚴(yán)重不當(dāng)。
對事故有關(guān)責(zé)任人員新金峰公司法定代表人趙小俊、新金峰公司總經(jīng)理朱君鋒、金峰集團(tuán)公司董事長徐貴生、金峰集團(tuán)公司法定代表人、總經(jīng)理丁建慶等相關(guān)人員予行政處罰；對事故有關(guān)責(zé)任單位給予行政處罰；建議對屬地政府和相關(guān)部門在事故處置過程中的履職情況開展調(diào)查，追究相關(guān)人員責(zé)任。
以下為該事故調(diào)查報(bào)告：
2020年12月31日，溧陽市新金峰水泥有限公司原料分廠均化庫發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失182萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)溧陽市人民政府授權(quán)，2021年1月1日，溧陽市應(yīng)急管理局牽頭，成立由應(yīng)急管理局、公安局、總工會和社渚鎮(zhèn)人民政府等單位為成員的事故調(diào)查組，溧陽市紀(jì)委監(jiān)委派員全程參與，全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過反復(fù)的現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，經(jīng)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故涉及單位情況
1.溧陽市新金峰水泥有限公司（以下簡稱新金峰公司），成立于2006年7月27日，公司注冊資本為87800萬人民幣，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為趙小俊，公司位于溧陽市社渚鎮(zhèn)金莊村谷山，經(jīng)營范圍：水泥、水泥熟料制造、銷售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務(wù)等。
2.江蘇金峰水泥集團(tuán)有限公司（以下簡稱金峰集團(tuán)公司），成立于2000年5月29日，公司注冊資本為102800萬人民幣，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為丁建慶，公司位于溧陽市社渚鎮(zhèn)金莊村，經(jīng)營范圍：水泥、水泥熟料制造、銷售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務(wù)等。
（二）事故相關(guān)設(shè)施設(shè)備情況
新金峰公司有2條日產(chǎn)4500噸水泥生產(chǎn)線，分別為A線和B線，每條生產(chǎn)線設(shè)有獨(dú)立的均化庫（運(yùn)用堆取料技術(shù)實(shí)現(xiàn)原料的初步均化，兼具貯存與均化功能），每座均化庫有一臺圓形堆取料機(jī)（以下簡稱堆取料機(jī)），為石灰石堆料和取料一體機(jī)。上部為回轉(zhuǎn)懸臂式堆料機(jī)（以下簡稱堆料機(jī)），用于石灰石分層堆料（使不同碳酸鈣含量的石灰石分布均勻），下部為橋式刮板取料機(jī)（以下簡稱取料機(jī)），用于均化后石灰石取料。（如圖一）
（圖一）
（三）事故造成人員傷亡情況
死亡人員情況：王求生，男，漢族，1962年生，戶籍所在地為溧陽市社渚鎮(zhèn)丁山村委姚家邊村，于2007年入職新金峰公司，事發(fā)前為新金峰公司原料分廠均化庫堆取料機(jī)崗位工。
二、事故有關(guān)情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年12月31日，王求生于8時按規(guī)定簽到后到均化庫堆取料機(jī)崗位工作。15時左右，機(jī)械巡檢工吳道榮在B線均化庫門口遇見王求生。22時48分左右，王求生女兒致電原料分廠負(fù)責(zé)人胡延樹，詢問父親16時下班后是否加班，胡延樹隨即查看簽到表后發(fā)現(xiàn)王求生有上班簽到，無下班簽字記錄。胡延樹通過對講機(jī)向周六彬核查交接班情況，周六彬反饋未與其當(dāng)面交接班，胡延樹又電話詢問王求生同班作業(yè)的丁裕華，丁裕華表示未看到王求生。因現(xiàn)場無監(jiān)控視頻，于是胡延樹趕到王求生工作崗位和周六彬進(jìn)行排查尋找，23時05分左右，在對A線堆取料機(jī)上部的堆料機(jī)部分進(jìn)行查找時，在堆料機(jī)電磁離合器傳動軸處發(fā)現(xiàn)王求生，其頭部朝西，腳朝東，面向上，右臂環(huán)抱傳動軸，身體緊挨傳動軸側(cè)臥，傳動軸正在運(yùn)轉(zhuǎn)。（如圖二、圖三）
（圖二）
（圖三）
（二）事故救援處置情況
發(fā)現(xiàn)王求生后，胡延樹安排周六彬停機(jī)，并向新金峰公司總經(jīng)理朱君鋒報(bào)告。朱君鋒趕赴現(xiàn)場，同時電話指示胡延樹找人施救，并聯(lián)系當(dāng)班駕駛員邱濤，讓其駕駛單位車輛在公司等候。胡延樹陸續(xù)組織現(xiàn)場員工進(jìn)行救援，將王求生從傳動軸縫隙間抬出。此時，王求生已無呼吸、心跳等生命體征，且軀體僵硬。由于堆料機(jī)較高，且通道狹窄，無法直接將王求生抬至地面，現(xiàn)場救援人員用車間內(nèi)的彩料布將其包住，分別抓住一角抬至地面。2021年1月1日0時20分左右，救援人員駕駛單位車輛將王求生送往溧陽市人民醫(yī)院。1時10分左右，新金峰公司副總張國華在醫(yī)院撥打110報(bào)警。
（三）善后處理情況
經(jīng)多次協(xié)商，雙方于2021年1月27日簽訂賠償協(xié)議，協(xié)議賠償款項(xiàng)已支付到位。
三、事故調(diào)查情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
A線均化庫為半球形鋼結(jié)構(gòu)，直徑120米，高37米，均化庫大門朝北，距均化庫大門18.6米處為堆取料機(jī)，事發(fā)地點(diǎn)位于堆取料機(jī)減速機(jī)平臺內(nèi)（長2.4米，寬0.8米，整體高度為1.6米），由西至東分別為減速器（長0.7米，寬0.55米）、電磁離合器（長0.8米，直徑為0.45米，距平臺底部間隙為0.1米）和取料減速電機(jī)（長0.9米，寬0.8米）（如圖四）?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)與電磁離合器傳動部位脫離的拱形防護(hù)罩（寬0.3米，高0.35米）在減速機(jī)平臺底部西北側(cè)。平臺上電磁離合器傳動部位可見明顯血跡，電磁離合器傳動軸連接處可見衣物碎片（如圖五）。
（圖四）
（圖五）
（二）均化庫崗位設(shè)置及工作職責(zé)
新金峰公司原料分廠每座均化庫設(shè)置堆取料機(jī)操作崗位1個，A、B兩線共配備6名崗位工，分三班24小時輪班，每班2人（每班每條線1人），其中1人為班長（王求生和丁裕華為一個班，王求生負(fù)責(zé)A線，丁裕華負(fù)責(zé)B線，王求生為班長）。該崗位工作職責(zé)包括所在生產(chǎn)線堆取料機(jī)的操作、取料機(jī)部分的巡檢、均化庫的衛(wèi)生，當(dāng)值班長需要同時負(fù)責(zé)A、B兩條線取料機(jī)的巡檢。堆取料機(jī)的上部堆料機(jī)，由金峰集團(tuán)公司石破系統(tǒng)負(fù)責(zé)設(shè)備管理和檢維修，但堆料機(jī)的日常衛(wèi)生由新金峰公司原料分廠堆取料機(jī)崗位工負(fù)責(zé)。
四、事故原因和性質(zhì)
根據(jù)事故報(bào)案調(diào)查，溧陽市公安局于2021年1月3日對該起事故立案偵查。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱資料、人員詢問等調(diào)查和取證，查明了事故直接原因，分析了存在的問題，認(rèn)定了事故性質(zhì)。
（一）直接原因
A線均化庫堆取料機(jī)減速機(jī)平臺電磁離合器傳動部位未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）第6.1.6條的規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)裝置，王求生進(jìn)入該區(qū)域時衣物被卷入電磁離合器傳動部位，繼而身體被牽引至電磁離合器和傳輸皮帶之間的狹小空間無法掙脫。經(jīng)法醫(yī)鑒定，王求生因機(jī)械傷害致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。
（二）存在的問題
1.現(xiàn)場管理不規(guī)范。金峰集團(tuán)公司石破系統(tǒng)負(fù)責(zé)堆料機(jī)設(shè)備管理和檢維修，新金峰公司原料分廠負(fù)責(zé)堆料機(jī)區(qū)域日常衛(wèi)生，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的工作機(jī)制。
2.隱患排查治理不力。金峰集團(tuán)公司未及時排查和消除均化庫堆取料機(jī)減速機(jī)平臺電磁離合器傳動部位未設(shè)置防護(hù)裝置的事故隱患。
3.安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。新金峰公司未按照規(guī)定開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力。
4.制度執(zhí)行不嚴(yán)格。新金峰公司對員工交接班管理不力，從業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，未履行交接班程序，未及時排查下班未簽到人員，導(dǎo)致未能及時掌握事故情況。
5.應(yīng)急處置嚴(yán)重不當(dāng)。新金峰公司應(yīng)急救援人員未按照應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行事故處置，未啟動相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)措施，未撥打120急救電話，未在規(guī)定時間內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告，事故后續(xù)處置嚴(yán)重不當(dāng)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，溧陽市新金峰水泥有限公司“12·31”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議
1.趙小俊，新金峰公司法定代表人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)給予行政處罰。
2.朱君鋒，新金峰公司總經(jīng)理，交接班管理不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，未按預(yù)案組織事故應(yīng)急處置，未在規(guī)定時間內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款給予行政處罰。
3.徐貴生，金峰集團(tuán)公司董事長，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)給予行政處罰。
4.丁建慶，金峰集團(tuán)公司法定代表人、總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)給予行政處罰。
5.許興峰，金峰集團(tuán)公司安監(jiān)主任，事故隱患排查治理不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓(xùn)合格資格。
6.吳久群，金峰集團(tuán)公司石破系統(tǒng)新金峰石破負(fù)責(zé)人，未及時排查和消除均化庫堆取料機(jī)減速機(jī)平臺電磁離合器傳動部位未設(shè)置防護(hù)裝置的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)刑事責(zé)任。
7.新金峰公司張國華、胡延樹、周六彬，金峰集團(tuán)公司朱茂金、朱旭升、徐明浩等違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任或應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)?，?zé)成新金峰公司、金峰集團(tuán)公司按照內(nèi)部管理規(guī)定嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。
8.對上述人員中為中共黨員的，建議由市紀(jì)委監(jiān)委追究其相應(yīng)責(zé)任。
（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1.新金峰公司未按照規(guī)定開展從業(yè)人員安全培訓(xùn)，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，應(yīng)急處置不到位，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)給予行政處罰。
2.金峰集團(tuán)公司未嚴(yán)格履行事故隱患排查治理制度，未及時消除傳動部位防護(hù)裝置不到位的事故隱患，建議由溧陽市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)給予行政處罰。
（三）對屬地政府和相關(guān)部門處理建議
建議對屬地政府和相關(guān)部門在事故處置過程中的履職情況開展調(diào)查，追究相關(guān)人員責(zé)任。
六、事故防范措施建議
為吸取事故教訓(xùn)，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，全面筑牢安全生產(chǎn)防線，提出以下防范措施建議：
（一）深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)應(yīng)深刻汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理體系，健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大安全生產(chǎn)投入，加強(qiáng)全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。結(jié)合專項(xiàng)整治要求，對照安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，全面排查治理事故隱患，消除安全管理盲區(qū)，持續(xù)提升企業(yè)本質(zhì)安全度。
（二）切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急管理，努力提升應(yīng)急處置能力。企業(yè)要著力解決應(yīng)急管理的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，針對可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故的特點(diǎn)和危害，進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險辨識和評估，制定具有科學(xué)性、針對性和可操作性的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，明確規(guī)定應(yīng)急組織體系、職責(zé)分工以及應(yīng)急救援程序和措施，配備必要的應(yīng)急救援裝備和物資，定期組織應(yīng)急演練，全面提升應(yīng)急處置能力。
（三）加強(qiáng)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，深化事故警示預(yù)防。屬地政府和行業(yè)主管部門要充分認(rèn)清安全生產(chǎn)工作的重要性，樹牢安全發(fā)展理念，抓好本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，全面排查治理事故隱患。要針對本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)風(fēng)險特征，普遍開展警示教育，通報(bào)各類生產(chǎn)安全事故案例，督促企業(yè)不斷吸取教訓(xùn)、提高認(rèn)識，提高全社會的安全防范意識，有效遏制各類事故發(fā)生。
